Аневризма аорти - симптоми, лікування, причини, операція

Аневризма аорти - симптоми, лікування, причини, операція
Аневризма аорти – це обмежена внутрипросветная дилатація аортального посудини, що локалізується в будь-якій його анатомічної частини і відрізняється стійкістю клінічних проявів. Окрему нозологічну одиницю у міжнародній кардіологічної класифікації становить аневризма аневризма аорти, що представляє собою лише ускладнення основної патології, що виникає при її тривалому перебігу або травматичному пошкодженні.
Існує безліч клінічних, этиопатогенетических і морфологічних класифікацій аневризми аорти, однак, основним критерієм для практикуючих кардіологів і кардіохірургів є поділ за принципом локалізації аневризматического розширення.

Причини аневризми аорти


Тривалий час єдиним этиопатогенетическим фактором, що провокує розвиток аневризми аорти, вважалося атеросклеротичне ураження судин, проте в даний час існує безліч патогенетичних теорій формування аневризматического розширення аорти.
Аневризма аорти серця найчастіше розвивається у результаті «дефектності» середньої оболонки судинної стінки, яка може мати вроджену природу, а при впливі підвищеної градієнта тиску відзначається локальне вибухання стінки аорти на ураженій ділянці.
Останні наукові дослідження, присвячені вивченню патогенезу розвитку аневризми аорти, довели факт негативного впливу неспецифічних дегенеративних процесів, що відбуваються в середній оболонці судинної стінки, що в кардіохірургії позначається терміном «медионекроз». Дані патологічні зміни судинної стінки аорти спостерігаються в осіб, які страждають генералізованої патологією сполучної тканини, що спостерігається при хвороби Марфана .
Придбана аневризма аорти найчастіше є наслідком запального захворювання аортального судини інфекційної та імунної природи, що спостерігається, наприклад, при сифілісі . Принциповою відмінністю аневризми аорти від аневризматического розширення інших судин є те, що аневризматический мішок в проекції аорти складається виключно з фіброзного компонента і в ньому абсолютно відсутні ознаки ламінарного кровотоку. У зв'язку з тим, що при аневризмі аорти в просвіті аневризматического мішка формуються масивні тромботичні нашарування, навіть при ангіографічному контрастному дослідженні не представляється можливим достовірно оцінити метричні параметри аневризми.
На щастя, останнім часом значно рідше стали зустрічатися аневризми, що виникають як ускладнення оперативного втручання на аорті, однак аневризма черевної аорти частіше всього має посттравматичний генез, що спостерігається при закритої тупої травми черевної порожнини.

Симптоми аневризми аорти


Специфічність клінічного симптомокомплексу, а також інтенсивність прояву тих або інших симптомів прямо залежить від локалізації аневризматического ураження судини, а також від величини самого аневризматического мішка. Тривалий перебіг аневризми неминуче провокує збільшення її метричних параметрів, що значно підвищує ризик її розриву в сусідні порожнисті органи, порожнини (плевральну, черевну, перикардіальну). Розрив аневризми аорти в проекції легеневого стовбура сприяє розвитку аорто-легеневих шунтів, які тягнуть за собою значні порушення кардіогемодинаміки.
При аневризмі синусів аорти створюються умови для розвитку недостатності аортального клапана і супутнього внутрішньопросвітного звуження однієї або декількох коронарних артерій. Клінічні прояви аневризми даної локалізації у вигляді збільшення розмірів печінки, набухання шийних вен і розвитку генералізованого набрякового синдрому обумовлені компресійним впливом аневризми на стовбур легеневої та праві відділи серця. У ситуації, коли у пацієнта є аневризма синусів аорти гігантських розмірів, компресійна вплив на стовбур легеневої може мати летальний результат.
При аневризмі висхідного відділу аорти пацієнта турбують тривалі загрудинні болі тупого характеру з тяжкими дихальними розладами у вигляді прогресуючої задишки. Аневризма висхідної аорти великих розмірів неминуче провокує розвиток атрофічних змін кісткової тканини передніх відрізків ребер і грудини і виникнення патологічної пульсації по правій парастернальній лінії на рівні другого міжребер'я. Поява у пацієнта, що страждає аневризмою висхідного відділу аорти, набухання шийних вен і набряків кінцівок свідчить про компресійному впливі на верхню порожнисту вену.
Аневризма, локалізована в проекції дуги аорти, частіше всього проявляється дихальними розладами різного ступеня інтенсивності, виникнення яких зумовлено компресійним впливом на трахею і бронхи великого калібру. При компресії лівого головного бронха розвивається сегментарний або частковий ателектаз. Поява у пацієнта скарг на осиплість голосу, постійний кашель без відходження мокротиння, напади задухи слід розцінювати як компресію аневрізматіческого мішком нижнегортанного нерва. При прориві аневризми дуги аорти в стравохід розвивається класична симптоматика стравохідного кровотечі, що потребує негайного медикаментозного втручання.
При аневризмі аорти локалізованої в низхідному її відділі великих розмірів, у пацієнта спостерігається симптоматика неврологічного профілю, що симулює інші захворювання, що ускладнює своєчасну діагностику аневризми. При даній патології пацієнти звертають увагу на виражений больовий синдром в проекції хребетного стовпа і порушення всіх видів чутливості. При здавлюють впливі аневризми на легеневу паренхіму створюються умови для розвитку гиповентиляционной пневмонії, схильної до формування ателектазу легені. Компресія просвіту стравоходу проявляється утрудненням просування харчової грудки (дисфагією). Тривалий старанність аневризматического мішка до стінки стравоходу може формувати перфорацію стравоходу, що супроводжується розвитком субмассивного стравохідного кровотечі.
Аневризма грудної аорти, а також торакоабдоминального відділу має найчастіше запальний генез при сифілітичний ураженні. Характерним проявом даної локалізації аневризми є поява вираженого больового синдрому в проекції епігастрію, обумовленого порушенням кровопостачання органів черевної порожнини, що виникає в результаті компресії просвіту верхнебрыжеечной артерії.
Розвиток ускладнень при аневризмі аорти може спостерігатися як при повній відсутності лікувальних заходів, так і в післяопераційному періоді. За наявною у пацієнта аневризми висхідного відділу аорти при тривалому його перебігу формується серцеві порок у вигляді недостатності аортального клапана, а також розвиваються ознаки серцевої недостатності, обумовленої порушенням кровообігу по коронарним артеріям. Найпоширенішим ускладненням аневризми є її розрив і розвиток масивного кровотечі. Обсяг крововтрати при розриві аорти дуже великий, тому для цієї патології характерне блискавичний розвиток постгеморагічного шоку.

Аневризма, аневризма аорти


Расслаивающий тип аневризми грудного відділу аорти формується, як правило, на тлі атеросклеротичного ураження аортального посудини, що сполучається з травматичним впливом на грудну клітку артеріальної гіпертензії з високими цифрами артеріального тиску. Початковими ознаками розшарування є відшарування інтими аорти з подальшим розвитком внутристеночной гематоми. Таким чином, патоморфологическим субстратом розшаровуючої аневризми аорти є интрамуральная гематома, що розділяє стінку аорти на шари (внутрішній і зовнішній). В ситуації, коли розшарування стінки аорти відбувається на всьому протязі, формується ефект «посудини в просвіті судини».
Існує три основних патогенетичних варіанти розвитку розшарування аневризми. При гострому розшаруванні аневризми аорти найвища ймовірність розвитку летального результату в перші 4 години. Тривалість розвитку розшарування аневризми при підгострому перебігу становить від п'яти діб до одного місяця. Хронічне протягом аневризми зустрічається вкрай рідко і характеризується повільно прогресуючим розвитком пошкодження стінок аневризми.
При гострому перебігу розшаровуючої аневризми аорти у пацієнта розвивається яскрава клінічна симптоматика у вигляді появи раптового інтенсивного больового синдрому в загрудинної області, иррадиирующего в межлопаточную область і верхній плечовий пояс. Існує патогномонічний симптом переміщення болю в проекцію поперекової, надчеревній і навколопупкової області, що свідчить про наростання розшарування і збільшення внутристеночной гематоми. Характер загрудинної болю переважно нападоподібний, що принципово відрізняє расслаивающую аневризму від нападу стенокардії.
При об'єктивному огляді пацієнта вдається виявити патологічну пульсацію, аускультацію грубого систолічного шуму в точці вислуховування аорти з максимальною аускультацией в проекції аневризматического розширення. Непрямим ознакою розшарування аневризми аорти є різке збільшення цифр артеріального тиску, що переміняється різким зменшенням його показників. З метою верифікації діагнозу хворому необхідно в екстреному порядку виконати оглядову рентгенографію органів грудної порожнини, а при необхідності – ангіографію.
До встановлення точного діагнозу пацієнту необхідно забезпечити невідкладну медичну допомогу, яка полягає у проведенні адекватних протишокових, знеболюючих заходів. Протишокові і знеболювальні заходи передбачають застосування 0005% розчину Фентанілу в дозі 1 мл спільно з 025% розчином Дроперидола в дозі 2 мл внутрішньовенно. На догоспітальному етапі при розшаровуючій аневризмі за умови відсутності нейролептанальгетических коштів пацієнту необхідно внутрішньовенно ввести 1% розчин Морфіну в дозі 1 мл 1% розчином Димедролу в дозі 2 мл Внутрішньом'язове введення 01 % розчину Анаприліну в дозі 1 мл доцільно тільки в разі наявного підвищення цифр артеріального тиску при повній відсутності ознак бронхоспастического синдрому. Після надання первинної медикаментозної допомоги пацієнта з розшаровуючої аневризмою аорти необхідно госпіталізувати в стаціонар кардіохірургічного профілю.

Аневризма черевного відділу аорти


Серед кардіохірургів побутує думка, що для розвитку аневризми, локалізованої в черевному відділі аорти, найбільше значення має генетична схильність. Крім того, аневризма черевної аорти може досягати критично великих розмірів, що перевищують показник 80 мм, що значно підвищує ризик розвитку не розшарування, а розриву стінки судини. Дана локалізація аневризми відрізняється самим високим показником розвитку ускладнень у вигляді розриву судинної стінки, причому рівень летального результату складає 60%.
Як і при іншій локалізації аневризми аорти, аневризматическое розширення черевного відділу найчастіше розвивається в проекції атеросклеротически зміненого ділянки судинної стінки. Друге місце в структурі етіологічних чинників, що провокують розвиток аневризми, займає травматичний вплив на черевну порожнину і кістково-травматичні пошкодження хребта. Сифілітичні даної локалізації аневризми зустрічаються вкрай рідко і є скоріше винятком із правил.



Самим раннім ознакою аневризми, локалізованої в черевному відділі аорти, є відчуття пацієнтом патологічної пульсації черевної порожнини. Для аневризми аорти даної локалізації не характерно розвиток типового больового синдрому, однак деякі пацієнти можуть відзначати відчуття дискомфорту в спині, зменшуване при русі тулуба.
Поява у пацієнта вираженого больового синдрому оперізуючого характеру у верхній половині живота і спині є самим раннім клінічним критерієм розвитку розриву аневризми. Дана патологія відрізняється блискавичним наростанням проявів шоку, зумовленого масивним кровотечею в черевну порожнину. При відсутності своєчасного оперативного втручання, аневризма, аневризма черевної аорти в короткі терміни провокує розвиток летального результату.

Діагностика аневризми аорти


Типові клінічні ознаки при аневризмі аорти будь-якої локалізації з'являються тільки в стадії компресійного впливу на довколишні внутрішні органи, тому спиратися лише на клінічну картину при встановленні діагнозу не представляється можливим. Дуже часто верифікація аневризми аорти відбувається в момент планового обстеження пацієнта із застосуванням рутинних скринінгових інструментальних методик. При великих розмірах аневризматического розширення і типової локалізації аневризми досвідчені кардіолог може виявити патологічні об'єктивні симптоми вже на стадії первинного огляду пацієнта, однак остаточна верифікація діагнозу можлива тільки після застосування специфічних інструментальних методик візуалізації.
Вже при виконанні рутинної рентгенологічного обстеження у більшості випадків вдається правильно інтерпретувати скиалогическую картину аневризми, яка візуалізується у вигляді значного розширення аорти, смещающего структури верхнього поверху середостіння в протилежну сторону. З метою уточнення локалізації аневризми хворому доцільно виконати рентгеноскопію грудної порожнини з пероральним контрастуванням стравоходу. Тривалий перебіг аневризми аорти неодмінно провокує відкладення солей кальцію на її стінках, що можна візуалізувати на рентгенограмі при полі позиційному обстеженні. У ситуації, коли аневризма, локалізована в черевному відділі аорти має великі параметри при оглядовій рентгеноскопії черевної порожнини вдається візуалізувати узурацію поперекових хребців, а також саме аневризматическое розширення при вираженому кальцинозе стінок аорти.
Ультразвукове обстеження відноситься до найпоширенішим методом візуалізації аневризми, особливо черевного відділу аорти. Ехографическими ознаками аневризми є значне розширення просвіту аорти протягом судини, а також атеросклеротичне ураження судинної стінки.
Для оцінки стану стінок аневризматического мішка і наявних ознак розшарування аневризми хворому рекомендується виконання комп'ютерної томографії. Однак самим достовірним щодо діагностики аневризми аорти дослідженням є ангіографія, яка дозволяє найбільш точно визначити локалізацію аневризматического мішка, його протяжність і свідчення до оперативного втручання.

Лікування аневризми аорти


Не у всіх ситуаціях верифікація діагнозу «аневризми аорти є підставою для застосування хірургічного втручання, однак, існує досить вузький спектр критеріїв, які є незаперечним аргументом у вирішенні питання про оперативне лікування. Наприклад, критичні параметри аневризматического розширення, які складають більше 5 см, є абсолютним критерієм для оперативної резекції аорти. Крім того, оперативному видаленню підлягають аневризми різної локалізації, мають всі ознаки можливого розриву аорти та підвищений ризик розвитку ускладнень тромбоемболічного характеру. Також незаперечним показанням для виконання оперативного втручання є швидкий прогресуючий ріст аневризматического мішка, що перевищує 5 мм за шість місяців.
Слід враховувати, що прикордонні розміри аневризми аорти можуть протікати з вираженими гемодинамічними порушеннями, що вимагають корекції, тому при повній відсутності лікувальних заходів консервативного та хірургічного плану дана патологія має вкрай несприятливий перебіг і прогноз для пацієнта. Раптовий летальний результат, як правило, є наслідком серйозної кровотечі та розвитку геморагічного шоку, що має місце при розриві стінки аортального судини, проте не слід забувати і про ризики розвитку летального результату, обумовлених розвитком декомпенсованій серцевої недостатності , яка має тривалий перебіг і є грізним для життя станом пацієнта.
В даний час успішне впровадження в хірургічну практику кардіального профілю новітніх методик лікування аневризми аорти, дозволяє покращити якість і тривалість життя особам, що страждають цією патологією. Згідно зі світовими статистичними даними, п'ятирічна виживаність хворих у післяопераційному періоді сягає позначки 80%, що є показником ефективності і доцільності оперативного лікування аневризми аорти.
У ситуації, коли у пацієнта є протипоказання до оперативного втручання, наприклад, похилий вік або наявність супутньої патології в стадії декомпенсації, рекомендується застосування підтримуючої медикаментозної терапії, основу якої складають препарати гіпотензивного ряду групи бета-блокаторів (Обзидан у добовій дозі 80 мг перорально). В якості препаратів этиопатогенетической спрямованості дії слід віддавати перевагу холестеринснижающим засобів, як профілактиці прогресування атеросклеротичної хвороби серця і судин (Аторвастатин в добовій дозі 20 мг протягом не менше двох місяців). Звичайно, заходи щодо модифікації способу життя, є хорошою профілактикою подальшого прогресування захворювань, які є фоном для розвитку аневризми.

Операція при аневризмі аорти


Обсяг і методика оперативного втручання в першу чергу залежать від локалізації аневризматического розширення. Так, при наявній аневризми висхідного відділу аорти доцільно виконувати операцію через серединну стернотомию. Початковим етапом оперативного посібника є оголення аорти і виключення її із загального кровообігу, для чого на відстані 20 мм від шийки аневризматического мішка накладається спеціальний затискач. Висічення мешковидной аневризми повинно бути повним, однак вище місця накладання затискача необхідно зберігати ділянку незміненій судинної стінки довжиною не менш 10 мм. Після видалення аневризми, ранова поверхня ушивається глухо, а при великому дефекті можна використовувати методику підшивки синтетичного клаптя.
При веретеноподібної форми аневризми висхідного відділу аорти відзначається дифузне внутрипросветное розширення великої протяжності, тому оперативне втручання виконується за умови використання апарату штучного кровообігу. Безпосереднє оголення аорти дозволяє накласти поперечний затискач на аорту вище проекції відходження від неї брахицефального стовбура. Розтин аневризматического мішка виконується одночасно з введенням спеціальних канюлею в гирла коронарних артерій з метою поліпшення коронарної перфузії. У зв'язку з тим, що веретеноподібна аневризма займає великий відрізок аорти, оперативне втручання передбачає резекцію аорти на великому протязі з подальшим заміщенням дефекту алотрансплантатом.
У ситуації, коли у пацієнта відзначається ускладнення аневризми аорти у вигляді розвитку недостатності клапанів аорти, оперативне втручання виконується поетапно. Спочатку проводиться заміна аортального клапана, а потім резекція аорти і накладення алотрансплантата.
Хірургічне лікування аневризми дуги аорти виконується тільки в умовах штучного кровообігу і полягає в накладенні на дугу аорти затискачів з метою виключення дуги аорти разом з відходять артеріями з кровообігу. Оперативне допомога у цьому разі полягає в резецировании зміненого ділянки аорти з подальшим заміщенням на аллотрансплантат.
Операція з видалення аневризми аорти, локалізованої в проекції її низхідного відділу, виконується при частковому використанні апарату штучного кровообігу, в той час як судини, які живлять верхню половину тулуба, не вимикаються з кровообігу. Оперативним доступом для виконання резекції є лівобічна торакотомія з подальшим розкриттям порожнини перикарда. Накладання затискачів на аорту необхідно виконувати в поперечному напрямку. Резекція аневрізматіческого зміненого ділянки аорти і подальше вшивание алотрансплантата проводиться до решти ділянок судинної стінки, після чого необхідно зняти затискачі.
Оперативне втручання при розшаровуючій аневризмі аортального судини є абсолютним критерієм для проведення оперативного втручання через серединну стернотомию. Найчастіше резекція зміненого розширеного ділянки аорти супроводжується заміщенням аортального клапана на штучний клапан.
При аневризмі торакоабдоминального відділу найбільш сприятливим доступом є торакотомія з розтином ребра і розтином купола діафрагми до рівня аорти, після чого здійснюють зміщення органів черевної порожнини для доступу до аневризматическому розширенню ретроперитонеально. З допомогою алотрансплантата здійснюється формування шунта, після чого анастомозують артеріальні гілки, що відходять від аорти, до протеза.
Аневризма аорти – який лікар допоможе ? При наявності або підозрі на розвиток аневризми аорти слід негайно звернутися за консультацією до таких лікарів як кардіолог і кардіохірург.
Додати коментар