Недостатність аортального клапана - ступеня, лікування, симптоми

Недостатність аортального клапана - ступеня, лікування, симптоми
Недостатність аортального клапана – це патологічний рух структур аортального клапана, результатом якого є розвиток вираженої регургітації кров'яного потоку в порожнину лівого шлуночка з просвіту аорти в період діастоли. Недостатність аортального клапана, як ізольований придбаний кардіальний вада розвивається досить рідко і становить не більше 14% в загальній структурі захворюваності всіма пороками. Значно частіше у пацієнтів розвивається поєднане пошкодження клапанного апарату серця у вигляді недостатності і стенозу гирла аорти, причому на частку чоловічої половини людства припадає понад 75% таких випадків захворюваності.
Недостатність аортального клапана у дітей як ізольованого органічного ураження серця зустрічається не більше ніж у 3% випадків і перевіряється тільки на стадії розвитку виражених порушень кардіогемодинаміки.

Причини недостатності аортального клапана


До недавнього часу єдиним этиопатогенетическим механізмом розвитку недостатності аортального клапана різного ступеня вираженості було сифілітичне або ревматичне ураження серця, причому для кожної з цих специфічних патологій характерне відмінність у патоморфологічних проявах (при ревматизмі здебільшого страждають стулки клапана у вигляді їх деформації, руйнування і навіть розриву, а при сифілісі – клапанне кільце, яке різко розширюється).
У зв'язку з успішним застосуванням профілактичного лікування цих нозологій, в даний час недостатність аортального клапана ревматичного та сифілітичного генезу зустрічається вкрай рідко, а на перший план в етіології розвитку даного пороку виступають вроджені патології сполучної тканини з переважним ураженням висхідного відділу аорти. При синдромі Марфана , ідіопатичному некрозі медіаторів висхідного відділу аорти і синдром Такаясу розвивається так званий хронічний варіант перебігу недостатності аортального клапана.
Гостра виражена регургітація на стулках аортального клапана зустрічається рідко і розвивається на тлі інфекційного ендокардиту , гострого розшарування аорти, розриву аневризми аорти або стулки аортального клапана, подвергшегося миксоматозным змін.
Вроджена недостатність аортального клапана в ізольованому варіанті практично не зустрічається і діагностується виключно в поєднанні з іншими кардиальными вадами.

Симптоми недостатності аортального клапана


Помірна недостатність аортального клапана відрізняється повільно прогресуючим перебігом і тривалим безсимптомним періодом, під час якого у пацієнта відсутні скарги на зміну стану здоров'я, в той час як клапанний апарат серця вже зазнає зміни. Найпоширенішою скаргою пацієнтів, що довгостроково страждають недостатністю аортального клапана, є поява неприємного відчуття в області розташування серця, має чіткий зв'язок з його скороченням. Характерною ознакою є посилення відчуття серцебиття при знаходження тулуба в горизонтальному положенні на лівому боці, а також після вираженої фізичної активності.
В період розгорнутого клінічного симптомокомплексу на перший план виступають симптоми серцевої недостатності у вигляді наростаючих дихальних розладів, набряки кінцівок і вираженої слабкості.
Специфічним клінічним критерієм недостатності аортального клапана сифілітичної природи є поява у пацієнта больового синдрому за типом «стенокардитических нападів» в нічний час доби, що пояснюється підвищенням напруги міокарда лівого шлуночка в умовах фізіологічної брадикардії .
Деякі пацієнти відчувають різке запаморочення аж до короткочасної втрати свідомості ортостатичний характеру (появу їх пов'язано з різкою зміною положення тіла в просторі). Даний симптом є наслідком гостро розвивається ішемічного ушкодження структур головного мозку внаслідок падіння внутрішньопросвітного градієнта тиску в аорті в період діастоли.
Протягом недостатності аортального клапана ревматичного генезу має деякі особливості, що полягає у тривалому формуванні гемодинамічних порушень (не менше семи років після гострого ревматизму).
Через недостатню вираженості клінічних проявів при цьому кардіальним пороці основне значення в правильній верифікації діагнозу мають дані об'єктивного огляду пацієнта і результати інструментального обстеження. Існують абсолютні візуальні критерії, що дозволяють на стадії розгорнутих гемодинамічних порушень правильно встановити діагноз, і до них відносяться: посилена пульсація в проекції яремної вирізки і передньої черевної стінки, що відповідає проекції дуги аорти і її черевного відділу, виражена пульсація на шиї в місці локалізації сонних артерій, ознака Мюллера, що полягає вираженої пульсації мигдалин і язичка, ознака Ландольфи, що полягає в систолічному звуженні і діастолічному розширення зіниць.
При пальпації пульсу відзначається тахікардія однак пульс стає не лише швидким, але і високим і коротким. Виражена недостатність аортального клапана супроводжується змінами пульсового тиску, полягають у підвищенні систолічного і зменшення його діастолічного показника.
У ситуації, коли у пацієнта має місце виражена прогресуюча регургітація, при виконанні пальпації верхівкового поштовху відзначається не лише його зміщення в ліву половину грудної клітки, але й поява так званого «серцевого поштовху». Однак найбільш значущими щодо здійснення первинної діагностики недостатності аортального клапана, як кардіального пороку, є виявлення аускультативно змін у вигляді появи специфічних серцевих шумів.
Так, протодіастолічний шум при цьому пороці вислуховується в проекції третього-четвертого міжребер'я по лівій парастернальній лінії і проводиться на верхівку серця. При невеликій ступеня регургітації слід виконувати аускультацію серця в положенні хворого сидячи на висоті максимального видиху. Крім того при ізольованої недостатності аортального клапана спостерігається слабшанню як першого, так і другого тону серця, а при розвитку ознак лівошлуночкової недостатності аускультативно вислуховується додатковий третій тон. Специфічним аускультативним критерієм недостатності аортального клапана є поява голосного хлопающего систолічного тони (тону Траубе) над стегновою артерією.



Ступеня недостатності аортального клапана


Розвиток недостатності аортального клапана, як і будь-якого іншого кардіального пороку, відбувається поступово, незалежно від етіології даного захворювання. Кожна з патогенетичних стадій характеризується тими чи іншими кардиогемодинамическими змінами, що має відображення на стані здоров'я пацієнта. Поділ недостатності аортального пороку за ступенями тяжкості використовується кардіологами, а більшою мірою кардіохірургами у щоденній практичній діяльності, так як для кожної із ступенів показано застосування того чи іншого обсягу лікувальних заходів. В основу класифікації покладено як клінічні критерії, так і показники інструментальних методик дослідження, у зв'язку з чим, кожного пацієнта з підозрою або встановленим раніше діагнозом «недостатність аортального клапана» необхідно пройти повний комплекс клініко-інструментального обстеження.
Згідно всесвітньої кардіологічної класифікації, недостатність аортального клапана прийнято розділяти на чотири ступені.
Сама рання, 1 ступінь недостатності аортального клапана характеризується безсимптомним перебігом і повною компенсацією гемодинамічних порушень. Єдиним критерієм, що дозволяє встановити правильний діагноз на даній стадії захворювання, є виявлення невеликого об'єму крові (не більше 15%) регургитирующего на стулках клапана, що при допплерівському дослідженні серця проявляється у вигляді «блакитного потоку» довжиною не більш 5 мм від стулок аортального клапана. Виявлення недостатності аортального клапана 1 ступеня не є підставою для проведення хірургічної корекції вад.
2 ступінь недостаточностиаортального клапана, або період «прихованої серцевої недостатності характеризується появою скарг неспецифічного характеру, що з'являються тільки після надмірної фізичної активності. При реєстрації електрокардіографії у даної категорії пацієнтів відзначаються ознаки, що дозволяють запідозрити зміни лівого шлуночка гіпертрофічного характеру. Обсяг зворотного струму крові при допплерівському дослідженні не перевищує 30 %, а протяжність «синього потоку крові» досягає 10 мм.
3 ступінь недостатності аортального клапана, або період розгорнутої клінічної симптоматики, характеризується вираженим зниженням працездатності, появою типового ангінозного больового синдрому, змінами показників артеріального тиску. При електрокардіографічної дослідженні крім ознак гіпертрофічних змін лівого шлуночка виявляються критерії ішемічного ушкодження міокарда. Ехокардіографічними критеріями є виявлення «блакитного потоку» на аортальному клапані протяжністю більше 10 мм, що відповідає об'єму крові до 50%.
Четверта або термінальна ступінь недостатності аортального клапана супроводжується вираженими гемодинамічним порушеннями у вигляді розвитку потужного потоку регургітації, обсягом, що перевищує 50%. На цій стадії відзначається виражена дилатація всіх порожнинних структур серця і розвиток відносної мітральної недостатності .

Лікування недостатності аортального клапана


Фахівці кардіологічного та кардіохірургічного профілю в усьому світі дотримуються позиції доцільності застосовуваного медикаментозного або хірургічного лікування. Так, пацієнтам з початковою ступенем недостатності аортального клапана не показано застосування ніякого виду лікування, крім додержання правил режиму (незначне обмеження фізичної активності).
Обсяг медикаментозної терапії обмежується застосуванням лікарських засобів, дія яких спрямована на усунення проявів серцевої недостатності, зокрема сечогінних препаратів (Фуросемід по 40 мг 1 раз на добу), інгібіторів АПФ (Енап в мінімальній дозі 5 мг 1 раз на добу), серцевих глікозидів (Дігоксин 025 мг 1 раз на добу).
І все ж єдиним ефективним методом лікування недостатності аортального клапана, як і більшості кардіальних вад, є хірургічна корекція пороку. Абсолютними показаннями до застосування того чи іншого оперативного допомоги при недостатності аортального клапана є розвиток ознак лівошлуночкової недостатності, виражена регургітація на аортальному клапані і розширення розмірів порожнини лівого шлуночка. Гостра недостатність аортального клапана в будь-якій ситуації є невідкладним станом і потребує негайному хірургічному усуненні.
У ситуації, коли причиною даного стану є ураження самих стулок клапанного апарату серця, оперативне допомога полягає у висіченні пошкодженого біологічного матеріалу і заміні його на біологічний або механічний протез. При аневризмі аортального синуса проводиться пластика із збереженням клапана. Рівень летальності в пізньому і ранньому післяопераційному періоді не перевищує показник 4%.
Недостатність аортального клапана – який лікар допоможе ? При наявності або підозрі на розвиток недостатності аортального клапана слід негайно звернутися за консультацією до таких лікарів як кардіолог і кардіохірург.
Додати коментар