Гіперандрогенія у жінок - лікування, симптоми, причини

Гіперандрогенія у жінок - лікування, симптоми, причини
Гіперандрогенія – це патологічний стан ендокринної системи жіночого організму, що розвивається в результаті надмірного синтезу статевих гормонів чоловічого типу яєчниками або корою надниркових залоз. Синдром гіперандрогенії відноситься до найбільш поширеної ендокринної патології, спостерігається виключно серед представниць жіночої статі в різному віковому періоді нарівні з частотою зустрічальності патології щитоподібної залози.
При визначенні тактики спостереження та лікування пацієнток, у яких спостерігаються ознаки гіперандрогенії, слід враховувати, що дана патологія не ототожнюється з підвищенням рівня андрогенних гомронов в сироватці крові. У багатьох жінок можуть спостерігатися клінічні критерії гиперандрогенного синдрому та відсутні лабораторні ознаки підвищення вмісту андрогенів в циркулюючої крові.

Причини гіперандрогенії


Патогенетичні механізми розвитку гіперандрогенії полягають або в надмірному синтезі чоловічих статевих гормонів корою надниркових залоз і яєчників, або у підвищеному утворенні андрогенних гормонів з попередників. У деяких ситуаціях розвиток клінічних ознак гіперандрогенії, наприклад акне має місце при підвищенні чутливості тканин-мішеней до навіть нормальній кількості андрогенних гормонів у крові. У той же час гірсутизм як клінічний симптом гіперандрогенії, практично в 90% випадків обумовлюється підвищенням рівня андрогенних гормонів у сироватці крові.
Рідкісним этиопатогенетическим механізмом розвитку гіперандрогенії є значно знижений рівень глобулінів, відповідальних за зв'язування статевих гормонів. Дія цього глобуліну спрямоване на запобігання проникнення андрогенних гормонів в клітку, тим самим порушуючи взаємодія андрогенних гормонів зі специфічними рецепторами. На продукцію андрогенних гормонів надає опосередкований вплив на стан гормонсинтезирующей функції щитовидної залози, тому різні патологічні зміни в цьому ендокринному органі неминуче провокують гиперандрогенный синдром.
Існує цілий ряд захворювань, що супроводжуються різним ступенем інтенсивності гиперандрогенией. Наприклад, при синдромі Штейна-Левенталя або поликистозе яєчників , розвиваються яєчникова гіперандрогенія, проявами якої найчастіше стає дисменорея, ожиріння , підвищене оволосіння, а також неможливість зачаття і виношування плоду. В постменопаузальному періоді причиною розвитку яєчникової форми гіперандрогенії може стати гипертекоз, при якому пацієнток турбує ожиріння, схильність до артеріальної гіпертензії , а при інструментальному дослідженні часом виявляються ознаки аденокарциноми матки та зниження толерантності до глюкози.
Надниркова гіперандрогенія в класичному варіанті розвивається при вродженої гіперплазії кори наднирника, яка відноситься до категорії спадкових генетичних захворювань. Для цієї патології характерне вроджене наявність та подальше прогресування наступних клінічних ознак: артеріальної гіпертензії, вірилізації, гіпертрофії міокарда , аномалії розвитку зовнішніх статевих органів і ретинопатії. На щастя, дана патологія зустрічається досить рідко, однак існує інший патологічний синдром, що провокує гиперандрогению під назвою «синдром Кушинга». До розвитку даного синдрому, що супроводжується появою всіх клінічних ознак гіперандрогенії, найчастіше призводить пухлинне ураження надниркових залоз, але в деяких ситуаціях синдром Кушинга розвивається при екзогенному впливі підвищених доз глюкокортикостероїдних препаратів, які застосовуються при широкому спектрі патологічних станів організму людини.
Окрему категорію пацієнтів з ознаками гіперандрогенії складають хворі пухлинним ураженням яєчників і надниркових залоз, так як останнім часом відзначається значний приріст захворюваності андрогенсекретирующими формами онкологічних патологій.

Симптоми гіперандрогенії


Гіперандрогенія у жінок, що перебувають у репродуктивному віці супроводжується широким спектром клінічних проявів, кожен симптом яких можна віднести до одного з трьох основних синдромів: гінекологічний, дисметаболический і косметичний.
У дебюті даної патології у жінки спостерігаються різні форми порушення менструального циклу, що виявляється в його нерегулярності, аж до розвитку аменореї , що безпосередньо залежить від рівня вмісту андрогенних гормонів у крові, що циркулює. У великої кількості жінок, які страждають гиперандрогенией, відзначається тенденція до розвитку ановуляторних менструального циклу, спровокованого недостатнім вмістом прогестерону в крові і навпаки збільшенням рівня естрогенів. Крім порушення овуляції, даний гормональний дисбаланс протягом короткого періоду провокує розвиток гіперпластичних процесів в ендометрії аж до проліферації неопластичних процесів. У зв'язку з цим, гіперандрогенія відноситься до провокуючих факторів вторинного безпліддя.
У ситуації, коли гіперандрогенія у дівчаток носить вроджений характер, формуються аномалії зовнішніх статевих органів у вигляді гіпертрофії клітора, часткового зрощення великих статевих губ, сечостатевого синуса.
Симптомокомплекс косметичного дефекту включає в себе гірсутизм і різні форми ураження шкірних покривів. Гірсутизм або підвищений оволосіння є найпоширенішим і патогномонічним клінічним критерієм гіперандрогенії і полягає в посилення росту волосся в проекції серединної лінії живота, особи, бічних поверхонь шиї і грудей з одночасним випадінням волосся на голові. Жінки, які страждають гиперандрогенией більше інших схильні до розвитку поширених шкірних висипань по типу акне і вираженій сухості шкірних покривів з ділянками надмірне лущення.
Ознаками дисметоболических порушень, що мають місце при будь-якій формі гіперандрогенії, є поява надмірної ваги, атрофії м'язових волокон і формування порушеній толерантності до глюкози, яка є провокатором розвитку цукрового діабету , дисметаболічної кардіоміопатії і ожиріння.
Досить специфічним проявом гіперандрогенії є барифония, яка передбачає огрубіння голосу, що не має нічого спільного з органічною патологією голосових зв'язок. У ситуації, коли ознаки гіперандрогенії розвиваються в молодому віці, відзначається підвищений розвиток м'язового масиву тулуба з максимальним перерозподілом у верхній половині грудей, плечового пояса.

Гіперандрогенія при вагітності


Серед усіх можливих причин розвитку мимовільного аборту у вагітної жінки в першому триместрі, гіперандрогенія займає лідируючу позицію. На жаль, під час виявлення ознак гіперандрогенії у жінок у період вже наявної вагітності вкрай важко визначити, вроджений чи набутий характер має дана патологія. У цьому періоді визначення генезу захворювання не має настільки великого значення, так як першочергово необхідно здійснювати всі заходи по збереженню вагітності.
Фенотипічні ознаки гіперандрогенії у вагітної жінки нічим не відрізняються від проявів даного патологічного стану у будь-якій іншій представниці жіночої статі, з тією лише різницею, що в деяких ситуаціях гіперандрогенія проявляється у вигляді переривання вагітності на ранньому терміні, що не завжди розцінюється жінкою як викидень. Розвиток мимовільного викидня на ранньому терміні обумовлено недостатнім прикріпленням плодового яйця до стінки матки і відторгненням його навіть при найменшому травматичному впливі. Яскравим клінічним проявом цього стану є виявлення піхвового кровотечі, яке до речі, може бути не настільки інтенсивним, що тягне біль в надлобковій області та нівелювання ознак раннього токсикозу.
Після 14 тижні вагітності створюються фізіологічні умови для запобігання факту переривання вагітності, так як в цьому періоді відзначається підвищення активності жіночих статевих гормонів, що секретуються плацентою у великій кількості.
Ще одним критичним періодом виникнення загрози переривання вагітності у жінки, яка страждає гиперандрогенией, є 20 тиждень вагітності , коли відбувається активний викид дегідроепіандростерона наднирковими плоду, що неминуче провокує посилення андрогенізації вагітної жінки. Ускладненням даних патологічних змін є розвиток ознак істміко-цервікальної недостатності, яка може провокувати наступ передчасного розродження. У третьому триместрі вагітності гіперандрогенія є провокатором раннього вилиття навколоплідних вод, внаслідок чого жінка може народити раніше покладеного терміну.
Для визначення гіперандрогенії у вагітної жінки доцільно застосовувати лише лабораторні методи діагностики, принципово відрізняються від обстеження іншої категорії пацієнток. З метою визначення концентрації чоловічих статевих гормонів необхідно досліджувати сечу вагітної жінки з визначенням «суми 17 - кетостероїдів».



Слід враховувати, що не всі випадки виявлення ознак гіперандрогенії у вагітної жінки повинні піддаватися медикаментозної корекції, навіть за умови підтвердження діагнозу лабораторними методиками. Медикаментозні методи терапії застосовуються тільки в разі наявної загрози виношування плоду. Препаратом вибору для лікування гіперандрогенії при вагітності є Дексаметазон, початкова добова доза якого складає 1/4 таблетки, дія якого спрямована на пригнічення функції гіпофіза, надає опосередкований вплив на продукцію чоловічих статевих гормонів. Застосування даного препарату виправдано повною відсутністю негативного впливу на розвиток плоду з одночасним позитивним ефектом щодо нівелювання ознак гіперандрогенії.
У післяпологовому періоді , жінки, які страждають гиперандрогенией, обов'язково повинні перебувати під наглядом не тільки гінеколога, але і ендокринолога, так як дане патологічний стан схильне прогресувати і провокувати серйозні ускладнення.

Діагностика гіперандрогенії


Основним ланкою серед усіх можливих діагностичних маніпуляцій при гіперандрогенії є лабораторна оцінка рівня змісту стероїдних гормонів. Крім визначення стероїдних гормонів доцільно здійснювати контроль над вмістом гормонів, що беруть участь у регуляції продукції стероїдів.
У зв'язку з тим, що гіперандрогенія є наслідком цілого ряду захворювань, що відрізняються механізмами розвитку та клінічними проявами, діагностичні критерії при кожній із цих патологій будуть відрізнятися.
Так, при синдромі полікістозних яєчників відзначається урівноваження показників лютеїнізуючого гормону і тестостерону, зниження показника фолікулостимулюючого гормону, а в деяких випадках – підвищення вмісту пролактину у крові. Неспецифічним лабораторним ознакою гіперандрогенії при поликистозе яєчників є підвищена концентрація глюкози в крові. Ультразвукове сканування методом трансвагінального доступу дозволяє практично в 100% випадків візуалізувати кістозне зміна структури паренхіми яєчника, супроводжується збільшенням загальних параметрів яєчників.
Синдром Кушинга супроводжується не тільки зміною гормонального статусу, але і неспецифічними лабораторними ознаками у вигляді лейкоцитозу , лімфопенії та эозинопении. Дисбаланс гормонального статусу полягає у виявленні надлишкового вмісту гормонів, що продукуються залозами, у сироватці крові. Променеві методи візуалізації в цій ситуації використовуються в якості діагностики первинного пухлинного процесу, локалізованого в наднирниках, проте найбільшою інформативністю в плані виявлення пухлин невеликих розмірів має магнітно-резонансна томографія. У зв'язку з тим, що синдром Кушинга з супутньою гиперандрогенией може розвиватися як наслідок патологічних змін гіпофіза, в комплекс скринінгового обстеження хворих цієї категорії обов'язково входить краніографія з рентгенометрией турецького сідла.
Діагностику вродженої гіперплазії кори надниркових залоз слід проводити ще у внутрішньоутробному періоді життя плода методом дослідження навколоплідних вод на предмет показника рівня андростендіону і прогестерону. Патогномонічним ознакою даної патології є збільшення сироваткового 17-hidroxiprogesterona більш 800нг%.
При підозрі на наявність у пацієнта адреносекретирующей пухлини яєчників або наднирників слід особливу увагу приділити оцінці показників тестостерону і дегідроепіандростерон, рівень яких значно підвищений при даних патологіях. В якості додаткових діагностичних заходів, проведення яких необхідно для оцінки можливо оперативного лікування пухлинного процесу, застосовуються променеві методи візуалізації, а також магнітно-резонансна томографія.

Лікування гіперандрогенії


Вибір лікування гіперандрогенії у чому залежить від фонового захворювання, яке стало причиною розвитку цього патологічного стану, а також від тяжкості перебігу захворювання і вираженості лабораторних ознак гіперандрогенії. У зв'язку з цим, ведення пацієнтів та визначення тактики лікування повинно бути переважно індивідуальним, з урахуванням всіх особливостей кожної конкретної пацієнтки. У багатьох ситуаціях лікування гіперандрогенії передбачає проведення цілого комплексу лікувальних заходів як консервативного, так і оперативного напрямку.
Синдром полікістозу яєчників, що є найпоширенішою причиною яєчникової гіперандрогенії, у багатьох випадках добре піддається консервативному лікуванню із застосуванням цілого спектру гормональних препаратів. Наявні у пацієнтки ознаки гірсутизму є підставою для застосування Медроксипрогестерону в дозі 150 мг парентерально 1 раз в три місяці до нівелювання клінічного дефекту або тривалого прийому Спіронолактону у добовій дозі 200 мг, який також робить благотворний вплив на нормалізацію менструального циклу. З метою усунення маткових кровотеч та їх профілактики, лікування акне і зменшення проявів гірсутизму застосовуються пероральні контрацептиви комбінованої дії (Норгестимат в середньодобовій дозі 250 мг перорально). Однак слід враховувати, що всі представники цієї групи лікарських засобів не позбавлені побічних ефектів, тому існує цілий ряд станів, що є абсолютним протипоказанням до їх застосування ( тромбоз будь-якої локалізації, важке ураження печінкової паренхіми, пухлинний процес будь-якої локалізації, наявність ендометріоїдних вогнищ). Для пригнічення стероїдогенезу рекомендується використовувати Кетоназол в добовій 200 мг. Оперативне лікування при поликистозе яєчників, як правило, застосовується лише за умови повної відсутності ефекту від проведеної медикаментозної корекції, а також при дифузному поширеному кістозному зміну яєчникової паренхіми. В даний час найбільш раціональним і ощадливим оперативним посібником при поликистозе яєчників вважається електрокоагуляція яєчників лапароскопічним доступом.
При синдромі Кушинга з ознаками гіперандрогенії у пацієнток, які страждають онкологічними патологіями надниркових залоз, єдиним ефективним методом лікування є хірургічний. Підготовчий етап перед проведенням оперативного лікування полягає в застосуванні препаратів, дія яких спрямована на пригнічення стероїдогенезу (Кетоконазол в добовій дозі 600 мг). Ефективність оперативного лікування прямо залежить від розмірів пухлини, оскільки при розмірах, що не перевищують 10 мм позитивний результат досягається в 80% випадків. В післяопераційному періоді доцільно застосовувати профілактичне лікування Метотаном в добовій дозі 10 г з метою попередження рецидиву пухлинного росту субстрату.
Лікування вродженої гіперплазії наднирників слід починати ще на стадії внутрішньоутробного розвитку дитини, так як дана патологія призводить до розвитку важкого ступеня гіперандрогенії. З цією метою вагітній жінці призначається Дексаметазон у розрахунковій добовій дозі 20 мкг/кг до моменту визначення статі майбутньої дитини. У ситуації, коли жінка виношує хлопчика, лікування слід припинити. Найбільший вплив на ефективність лікування вродженої гіперплазії наднирників має рання діагностика і своєчасне призначення гормонального лікування.
У ситуації, коли гіперандрогенія у пацієнтки є симптомом андрогенсекретирующей пухлини яєчника, єдиним дієвим варіантом лікування є поєднання оперативної, променевої та химиопрофилактической терапії.
Лікування жінок, які страждають гиперандрогенией в постменопаузальному періоді, що полягає в призначенні Клімена за загальноприйнятою схемою, що володіє вираженим антиандрогенною ефектом.
Косметологічні маніпуляції щодо усунення косметичних дефектів, які турбують більшість жінок з гиперандрогенией, повинні мати другорядне значення, і виконання їх рекомендовано тільки за умови комбінації з основними методами медикаментозного лікування.
Додати коментар