Холестаз - симптоми, лікування, причини холестазу у вагітних

Холестаз - симптоми, лікування, причини холестазу у вагітних
Холестаз – це патологічний стан, при якому відзначається зменшення виділення жовчі в тонкий відділ кишечника, що виникає в результаті порушення її продукції або екскреції. Залежно від этиопатогенетических механізмів розвитку порушення надходження жовчі в дванадцятипалу кишку поділяють запечінковий холестаз і внутрипеченочную його форму, що мають принципові відмінності в клінічних проявах.
У більшості ситуацій фахівці застосовують термін «синдром холестазу», так як дане патологічний стан не є самостійною нозологічною формою. Патоморфологически ця патологія проявляється у вигляді появи крапель жовчі в печінкових клітинах і навколо дилатированных каналикулов (внутрішньопечінковий холестаз). Якщо ж має місце запечінковий варіант холестазу, крапельки жовчі скупчуються переважно навколо дилатированных жовчних проток, а також у невеликому кількість безпосередньо в печінковій паренхімі.
Холестаз печінки при тривалому перебігу провокує розвиток структурних порушень структури печінки оборотного і необоротного характеру. У розгорнутій фазі патологічного процесу відзначається розширення жовчної капілярної мережі, формування тромботичних мас у судинах, зникнення ворсинчатого покриву в проекції канакулярных мембран і підвищення проникності клітинних мембран, що є гістологічним критерієм холестазу.
Хронічний холестаз крім перерахованих вище змін характеризується утворенням незворотних порушень у вигляді розвитку жовчних інфарктів, зон склерозу і формування мікроабсцеси. Фахівці гастроентерологічного профілю дотримуються думки, що практично будь-яка форма ураження печінки, як структурної одиниці, неминуче провокує патогенетичні механізми холестазу. Крім того, існує ряд патологій, які супроводжуються поразкою проток як внутрипеченочной, так і позапечінкової локалізації.

Причини холестазу


Серед патологічних станів, здатних провокувати розвиток холестазу виділяється великий спектр захворювань, проте об'єднує всі ці етіологічні фактори єдиний етіопатогенетичний механізм розвитку холестазу. Так, основною ланкою патогенезу є шкідливу вплив жовчних кислот на печінкові клітини. Всі захворювання та патологічні стани, що є фоном для розвитку холестазу, прийнято поділяти на дві патогенетичні категорії: захворювання, що супроводжуються порушенням продукції жовчі в необхідній кількості та патологічні стани, що порушують нормальний струм жовчі.
Порушення жовчоутворюючої функції печінки спостерігається при алкогольному ураженні печінкової паренхіми, вірусному і токсичному впливі на організм з переважною локалізацією токсичних агентів у печінці. Крім того, на процес утворення жовчі чинить негативний вплив порушена мікрофлора кишечнику, циротичні зміни печінки і эндотоксемические стану. До даної этиопатогенетической категорії відноситься і внутрішньопечінковий холестаз вагітних жінок.
На нормальний процес відтоку жовчі чинять негативний вплив патологічні зміни жовчних протоків (холангіт, дуктопатия, хвороба Каролі), вроджені аномалії жовчовивідної протоковою системи, а також системний біліарний цироз печінки . Такі системні захворювання, як туберкульоз , лімфогранулематоз і саркоїдоз неминуче провокують зміни в нормальному функціонуванні структур гепато-біліарної системи, але дані порушення розвиваються переважно на пізніх стадіях основного захворювання.
Внутрішньопечінковий холестаз у всіх ситуаціях супроводжується надлишковим накопиченням жовчних кислот не тільки у крові, що циркулює, але і в тканинах різного типу з одночасним недостатнім їх вмістом в просвіті двенадцатиперстного відділу тонкого кишечника. Печінковий холестаз може протікати в декількох формах. Так, при функціональному його варіанті відзначається значне уповільнення канальцевого струму жовчі, а морфологічний холестаз супроводжується значним депонуванням компонентів жовчі в проекції гепатоцитів і жовчних протоках. Клінічна форма внутрішньопечінкового холестазу спостерігається при затримці компонентів жовчі в циркулюючої крові, у той час як при нормальних умовах жовчні кислоти екскретуються в жовч.
Розвиток внутрішньопечінкового холестазу стає можливим навіть за умови повної відсутності обтурації просвіту магістрального жовчної протоки. Проте наявна обструкція жовчних проток внутрішньопечінкового порядку неминуче провокує розвиток синдрому холестазу.

Симптоми і ознаки холестазу


Холестатичний синдром, обумовлений надмірною екскрецією жовчних кислот та інших компонентів жовчі в печінці та інших тканинах людського організму, неминуче супроводжується розвитком патологічних структурних змін в органах-мішенях, що мають специфічні клінічні та лабораторні прояви.
В основі розвитку клінічних варіантів перебігу холестазу та їх інтенсивності покладено три головних механізму: надмірне депонування компонентів жовчі в циркулюючої крові і тканинах, значне зниження концентрації жовчі в області дванадцятипалої кишки, токсична шкідливу вплив жовчних кислот на гепатоцити. Інтенсивність прояву тих або інших клінічних симптомів прямо залежить від фонового захворювання, вираженості печінково-клітинної недостатності і ступеня вираженості порушення видільної функції гепатоцитів.
Шкірний свербіж при холестазе нарівні з ознаками порушення перетравлення та всмоктування поживних речовин у кишках є головними клінічними критеріями даного патологічного стану, незалежно від того, в якій формі протікає холестаз. Патогномоничными проявами хронічного варіанта перебігу холестазу є типове ураження шкіри у вигляді розвитку гіперпігментації і освіти ксантелазмів, а також печінкова дистрофія, як відображення ураження кісткової тканини. Розвитку печінкової остеодистрофії сприяє вітамінна недостатність групи Д та Е, і початковими проявами цього ускладнення є виражений больовий синдром в проекції грудопоперекового відділу хребта. Крім того, дана категорія пацієнтів відноситься до групи ризику щодо виникнення спонтанних патологічних переломів, зумовлених дифузним остеопорозом .
Особливістю холестазу є те, що розвиток проявів астенічного синдрому виникає тільки при супутньому гепатоцеллюлярному поразку і проявляється у вигляді появи не мотивованої слабкості, запаморочення, неможливості виконання звичного фізичного навантаження. При наявному внутрипеченочном холестазе відзначається зміна форми і розмірів печінки в бік її значного збільшення, за умови повної відсутності больового синдрому та порушення структури печінкової паренхіми. Збільшення параметрів селезінки має місце тільки в якості супутньої патології билиарному цирротическому ураження печінки, що зустрічається вкрай рідко.
Одним з найбільш специфічних проявів холестазу, що дозволяють досвідченому фахівцеві встановити попередній діагноз без проведення специфічного лабораторного обстеження пацієнта, є зміна стільця у вигляді збільшення його добового кількості, зловонности, знебарвлення і порушення структури. У зв'язку з тим, що при холестазе відзначається обмеження надходження жовчних кислот у двенадцатиперстный відділ тонкого кишечника, в калових масах скупчується велика концентрація нерасщепленных жирів.
Порушення всмоктуючої функції кишечника неминуче впливають на вітамінний баланс в організмі. Так, навіть нетривале протягом холестазу провокує розвиток недостатності вітаміну К в організмі, виявляється надлишковою кровоточивістю слизових оболонок. Хронічний же холестаз у всіх ситуація супроводжується ознаками авітамінозу групи А.
Результатом порушення травної і всмоктуючої функції кишечника, яке спостерігається при всіх патогенетичних варіантах холестазу, є тривала виснажлива діарея . Рясний діарейний синдром провокує розвиток зневоднення організму і виділення великої кількості електролітів і інших поживних речовин. Результатом даного стану є розвиток синдрому мальабсорбції і прогресуюче зниження ваги пацієнта навіть за умови нормального харчування.
Найважливішим клінічним критерієм хронічного холестазу є патогномоничное ураження шкірних покривів у вигляді ксантом , які представлені жовтими пухлиноподібними плямами, що виникають в результаті порушення ліпідного обміну. Улюбленою локалізацією даних змін є шкірні покриви верхньої половини тулуба, а також область природних складок шкіри. Поява і зникнення ксантом можна розцінювати як діагностична ознака, що відображає рівень холестерину в крові. У ситуації, коли пігментні плями у пацієнта локалізуються виключно параорбитально, фахівці застосовують термін «ксантелазми».
Також холестаз супроводжується проявами, характерними для порушення метаболізму міді в організмі, так як при нормальних умовах екскреція і всмоктування міді в тонкому відділі кишечника відбувається спільно з жовчю. Тривалий холестаз супроводжується значним зростанням концентрації міді і депонуванням її в органах-мішенях за типом хвороби Вільсона-Коновалова .
Головним ускладненням холестазу, що спостерігається в 70% випадків за умови тривалого його перебігу, є утворення пігментних каменів в структурах біліарної системи та супутніми ознаками бактеріального холангіту. Крім того, клінічна картина у кожного пацієнта може відрізнятися, в залежності від прояву фонового захворювання.
Крім характерних клінічних проявів, що дозволяють досвідченому фахівцеві правильно встановити діагноз вже при первинному контакті з хворим холестазом, існує певний алгоритм обстеження цієї категорії пацієнтів. Всі лабораторно-інструментальні методики, які застосовуються в даній ситуації, спрямовані не стільки на діагностику холестазу, скільки на виявлення причини його виникнення. Так, проведення ультразвукового обстеження або холангіографії в більшості випадків дозволяє встановити точну локалізацію механічної блокади в просвіті структур гепато-біліарної системи. При підозрі на наявність у пацієнта внутрішньопечінкового варіанти холестазу за умови відсутності інформативності при проведенні інших інструментальних методик дослідження, рекомендується виконання пункційної біопсії.

Холестаз у вагітних


Поширеність даної патології серед загальної популяції вагітних жінок становить 1:500 і такий високий показник обумовлюється сімейним типом успадкування. Крім того, холестаз при вагітності схильний до рецидивуючого перебігу, тому подальша вагітність у 80-90% випадків також протікає з ознаками холестазу. Рівень летальності плода при холестазе у вагітної жінки становить не більше 10% і в пріоритетному більшості випадків обумовлюється масивним маточним кровотечею внаслідок вітамінної недостатності групи К.
Патогенетичні механізми розвитку холестазу у жінки в період вагітності пояснюються порушенням метаболізму естрогенів, які чинять інгібуючу дію на процес утворення і виділення жовчі. В ситуації, коли спостерігається значне депонування жовчних кислот та інших компонентів жовчі в плаценту, значно підвищується ризик провокації передчасних пологів на ранніх термінах розвитку плода, несумісних з життям. Серед гастроентерологів існує думка, що вагітність виступає в ролі провокуючого фактора розвитку наявних з народження генетичних дефектів продукції та виділення жовчі.
Групу ризику по розвитку даної патології складають жінки, які перебувають у третьому триместрі вагітності та в більшості випадків єдиним клінічним проявом холестазу є болісний поширений свербіж шкіри. Переважною локалізацією шкірних проявів холестазу при вагітності є верхня половина тулуба і особливо долоні рук. У більшості ситуацій шкірний свербіж самостійно нівелюється після розродження жінки не пізніше ніж через два тижні.



Найбільшою інформативністю щодо діагностики холестатичного синдрому у період вагітності має біохімічний аналіз крові, при дослідженні якого відзначається значне підвищення прямої фракції білірубіну і активності лужної фосфатази за умови нормального показника АЛТ і АСТ. При проведенні специфічного аналізу змісту фракцій жовчних кислот у крові вагітної жінки при холестазе відзначається значне збільшення їх концентрації, що перевищує нормальні значення у 100 і більше разів.
Незважаючи на те, що холестаз при вагітності на пізньому терміні є частою патологією навіть у абсолютно здорових жінок, при виявленні його ознак необхідно ретельно обстежити пацієнтку на наявність інших захворювань, що мають схожу клінічну і лабораторну картину (паренхематозная і механічна жовтяниця, спадкові захворювання з метаболічними порушеннями, гострий жировий гепатоз ).
За умови незначно виражених клінічних та лабораторних критеріїв холестазу лікування вагітної полягає виключно в застосуванні препаратів симптоматичного ряду (Прометазин у добовій дозі 75 мг, Фенобарбітал у добовій дозі 45 мг перорально). У ситуації, коли у вагітної жінки відзначається значне перевищення рівня жовчних кислот і повністю відсутні показання для проведення розродження в плановому порядку, рекомендується застосування препаратів, дія яких спрямована на зниження рівня сироваткових жовчних кислот (Холестирамін у добовій дозі 12 г) з одночасним застосуванням Фитоменадиона по 10 мг підшкірно один раз в тиждень і Фолієву кислоту в добовій дозі 1 мг.
У зв'язку з підвищеним ризиком маткових кровотеч дієта при холестазе вагітних має велике значення. Жінка повинна в достатній кількості вживати продукти харчування, що містять високу концентрацію вітаміну К, а також обмежити вживання жирної їжі.

Холестаз у дітей


Частота зустрічальності холестазу у дітей в період новонародженості та в грудній період значно різниться в популяції різних країн і регіонів, однак існує деяка тенденція до збільшення захворюваності холестазом внепеченочного походження у даної категорії пацієнтів. Не слід також випускати з уваги транзиторні варіанти перебігу холестатичного синдрому новонароджених, навіть при тому, що істотної шкоди здоров'ю та розвитку дитини він не приносить.
Визначення етіопатогенетичної варіанти холестазу у дітей має дуже важливе значення, так як від цього залежить подальша тактика лікування пацієнта. В даний час більшість варіантів внепеченочного холестазу у грудних дітей є абсолютним показанням для застосування оперативного втручання, так як сучасні методики хірургічного лікування атрезії жовчних шляхів внепеченочного порядку дозволяє домогтися хороших результатів в усуненні ознак холестазу.
Загальними ознаками, характерними для обох этиопатогенетических варіантів холестазу є поява клінічних і лабораторних ознак порушення відтоку жовчі. Клінічними критеріями в цьому випадку є поява жовтяничного забарвлення шкірних покривів і слизових оболонок, знебарвлення калових мас і потемніння сечі. Найважливішим діагностичним ознакою холестазу в період новонародженості є забарвлення калових мас, так як зміна її дозволяє оцінити динаміку розвитку холестазу. Для новонароджених дітей не характерно поява вираженого шкірного свербежу, а в більш старшому віці виражений свербіж шкіри спостерігається при внутрипеченочном варіанті холестазу. Слід враховувати, що в період новонародженості холестаз завжди протікає з жовтяницею, що є специфічним патогномонічним клінічним маркером даної патології.
У дітей крім вираженої клінічної симптоматики холестаз супроводжується значними змінами лабораторних показників у вигляді збільшення показника кон'югованого білірубіну типу, підвищеного показника загального холестерину і збільшення активності лужної фосфатази.
Найпоширенішою причиною розвитку внепеченочного варіанти холестазу у дитини в період новонародженості є атрезія жовчних шляхів внепеченочного порядку, що спостерігається в одному випадку з 10000 новонароджених. Внутрішньопечінковий варіант розвитку холестазу у дітей має місце при безпосередньому вірусному, метаболічному та імунологічному гепатоцеллюлярному ураження печінкової паренхіми.
Медикаментозна корекція холестазу полягає в призначенні препаратів, що поліпшують відтік жовчі і нормалізують показники жовчних кислот у сироватці крові, причому вибір препарату залежить від ступеня клінічних і лабораторних проявів холестазу (Фенобарбітал у розрахунковій дозі 5 мг на 1 кг ваги дитини, Холестирамін в добовій дозі 4 г). Призначення препаратів глюкокортикостероидного ряду вважається невиправданим для дітей грудного віку зважаючи на повну відсутність ефективності та підвищеного ризику розвитку інфекційних ускладнень.

Лікування холестазу


Так як холестаз не є самостійною нозологічною формою і являє собою клініко-лабораторне супроводження основного фонового захворювання, то всі варіанти лікувальних заходів, що застосовуються при даній патології, відносяться до розряду симптоматичних або этиопатогенетических.
Головною метою симптоматичного компонента лікування холестазу є усунення основних клінічних ознак захворювання, а саме шкірного свербежу. Найефективнішим методом лікування шкірних проявів холестазу є дренування жовчовивідних шляхів зовнішнім або внутрішнім способами, після застосування яких, шкірний свербіж припиняється протягом двох діб. При наявних протипоказання до застосування дренування жовчних проток, слід застосовувати Холестирамін, вживання якого дозволяє нівелювати шкірний свербіж протягом п'яти діб. Оптимальною разової дозуванням Холестираміну вважається 4 м з кращим прийомом спільно з сніданком, обідом і вечерею. Поява ознак гіпопротромбінемії є показанням для переходу на парентеральний шлях введення Холестираміну у мінімальній ефективній дозі.
Ще одним препаратом, що надає ефективне протисвербіжну дію, є Урсодезоксихолева кислота. Даний препарат особливо ефективний у лікуванні пацієнтів, які страждають на первинний біліарний цироз на розрахунковій дозі 10 мг на 1 кг ваги пацієнта. За умови повної відсутності ефекту від застосування перерахованих препаратів слід вдатися до призначення седативних препаратів коротким курсом (Фенобарбітал по 005 г двічі на добу). Хорошим протисвербіжну ефектом володіють препарати глюкокортикостероидного ряду, проте зважаючи наявного широкого спектру негативних реакцій у вигляді погіршення стану кісткової тканини і збільшення ризику інфекційних ускладнень, дане лікування застосовується вкрай рідко.
За умови наявного у пацієнта рефрактерного свербежу, що сполучається з критичними значеннями холестерину в крові і ксантоматозной невропатією, слід застосовувати плазмаферез нетривалим курсом. Однак у більшості випадків єдиною методикою дозволяє усунути рефрактерний шкірний свербіж при холестазе є трансплантація печінки.
Застосування препаратів, що володіють вираженою гепатопротекторною дією, показано при внутрипеченочном варіанті холестазу і препаратом вибору в даній ситуації є Гептрал. Курс гепатопротекторної терапії полягає в парентеральному введенні Гептрала в дозі 5 мл протягом двох тижнів і подальший перехід на таблетований прийом препарату в добовій дозі 800 мг протягом не менш двох місяців. Подібним ефектом володіє Рифампіцин, який покращує кислотну мікрофлору, необхідну для нормального метаболізму жовчних кислот. Схема прийому Рифампіцину полягає в пероральному застосуванні 150 мг на добу протягом трьох місяців.
Наявна у пацієнта біліарна компресія є підставою для застосування методик оперативного втручання. В даний час наявний у пацієнта з холестазом конкремент в проекції загального жовчного протоку успішно усувається методом проведення папиллосфинктеротомии ендоскопічним методом. У ситуації, коли обструкція жовчовивідних проток обумовлена наявними пухлинами субстратом, першочерговим завданням оперує онколога є оцінка резектабельності пухлини. Якщо пухлинний процес знаходиться на неоперабельній стадії, хірургом повинно прийматися рішення про проведення дренування жовчних шляхів ендоскопічним доступом.
Застосування будь-якого оперативного допомоги при холестазе вимагає ретельного підходу до питання підготовки пацієнта до оперативного втручання, враховуючи високий ризик розвитку інфекційних і геморагічних ускладнень. З метою запобігання можливого кровотечі, передопераційна підготовка пацієнта, страждаючого холестазом передбачає парентеральне введення вітаміну К в добовій дозі 003 р. Для зменшення ризику виникнення інфекційних ускладнень хворому в передопераційному і післяопераційному періоді слід застосовувати адекватну схему антибактеріальної терапії.
Основним ланкою лікування хронічного холестазу є корекція харчової поведінки і авітамінозу. Корекція харчування полягає в збагаченні щоденного меню продуктами, що містять рослинний жир і різкому обмеженні вживання нейтральних жирів. У разі появи у пацієнта мінімальних проявів недостатності вітаміну А у вигляді зниження сутінкового зору рекомендується застосування курсу парентерального введення олійного розчину в дозі 10000 МО.
Крім того, хронічний перебіг холестазу завжди супроводжується порушенням процесу кісткоутворення, що виражається в розвитку прогресуючого остеопорозу і наслідками даного патологічного стану. При виявленні у пацієнта з холестазом початкових проявів остеопорозу необхідно застосовувати замісну терапію вітаміном Д за схемою: один раз в місяць внутрішньом'язове введення 100000 МО або перорально 3 рази в тиждень по 50000 МО. Призначення вітаміну Д виправдане навіть за умови відсутності ознак ураження кісткової тканини в якості профілактичного засобу пацієнтам з тривалим перебігом жовтяничного синдрому.
У деяких ситуаціях холестатичний синдром у пацієнта може протікати з появою вираженого больового синдрому в проекції кісток, тому в цьому випадку виправданим є призначення внутрішньовенного введення Глюконату кальцію у розрахунковій дозі 15 мг на 1 кг ваги з 5% розчином глюкози в обсязі 500 мл. Також призначення замісної терапії препаратами кальцію та вітаміну Д обов'язково проводиться в післяопераційному періоді після проведення трансплантації печінки.
Додати коментар