Гемоліз еритроцитів крові - причини, ознаки, лікування, види

Гемоліз еритроцитів крові - причини, ознаки, лікування, види
Гемоліз – це фізіологічна деструкція кров'яних клітин, а саме клітин еритроцитарного ряду, що відображає природний процес їх старіння. Безпосереднє руйнування кров'яних клітин еритроцитарного ряду відбувається під дією гемолизина, в ролі якого найчастіше виступає бактеріальні токсини.

Причини гемолізу


Залежно від походження всі варіанти перебігу гемолітичної реакції можна віднести до одного з двох основних варіантів: природному або патологічного. Природний гемоліз являє собою безперервну ланцюжок хімічних процесів, в результаті яких відбувається «фізіологічне оновлення складу еритроцитів, за умови нормального функціонування структур ретикулоендотеліальної системи.
До варіантів гемолітичних реакцій, які спостерігаються в лабораторних умовах, відноситься температурний і осмотичний гемоліз. При першому типі гемолізу ланцюжка гемолітичних реакцій запускається в результаті впливу критичних низьких температур на компоненти крові. При осмотическом гемолізі руйнування еритроцитів відбувається при попаданні крові в гіпотонічну середу. Для здорових людей характерна мінімальна осмотична стійкість еритроцитів, яка знаходиться в межах 048% NaCl, у той час як повне руйнування основної маси еритроцитів спостерігається при концентрації NaCl, що становить 030%.
У ситуації, коли у пацієнта має місце эндотоксемия, обумовлена дією інфекційних мікроорганізмів створюються умови для розвитку біологічного гемолізу. Подібна гемолітична реакція спостерігається і при трансфузії несумісної цільної крові або її компонентів.
Ще одним варіантом гемолітичної реакції є механічний тип гемолізу, виникнення ознак якого сприяє надання механічного вплив на кров (наприклад, струшування пробірки, що містить кров). Даний варіант гемолітичної реакції характерний для пацієнтів, яким було проведено протезування клапанного апарату серця.
Існує цілий спектр речовин, що володіють активними гемолизирующими властивостями, серед яких максимальною активністю відрізняються зміїні отрути і отрути комах. Розвитку гемолізу сприяє дія ряду хімічних речовин групи хлороформу, бензину і навіть алкоголю.
Рідкісною і в той же час найважчою для пацієнта этиопатогенетической формою гемолітичної реакції, є аутоімунний гемоліз, виникнення якого можливо за умови вироблення організмом пацієнта антитіл до власних кров'яним клітинам еритроцитарного ряду. Дана патологія супроводжується важкою анемізації організму і виділенням гемоглобіну з сечею критично високої концентрації.

Симптоми і ознаки гемолізу


У ситуації, коли у людини не спостерігаються ознаки патологічного гемолізу, а руйнування еритроцитів відбувається в плановому порядку за участю структур ретикулоендотеліальної системи з внутрішньоклітинному типу, ніяких зовнішніх проявів гемолізу людина не буде відчувати.
Клінічна картина гемолізу спостерігається лише у разі патологічного перебігу і включає в себе кілька періодів: гемолітичний криз або гострий гемоліз, субкомпенсована фаза гемолізу і період ремісії.
Розвиток гострого гемолізу, який відрізняється блискавичним перебігом, значно ухудшающим стан здоров'я пацієнта, спостерігається найчастіше при трансфузії несумісних компонентів крові, важкому інфекційному ураженні організму і токсичному впливі, наприклад, прийомом лікарських засобів. Небезпека цього стану полягає в тому, що гемолітична реакція настільки інтенсивна, що організму не вистачає компенсаторних можливостей щодо продукції достатньої кількості еритроцитів. У зв'язку з цим, клінічна симптоматика гемолітичного криза складається з проявів білірубінової інтоксикації і важкої форми анемического синдрому. Специфічними ознаками гострого гемолітичного кризу, що виникає інтраопераційно є поява немотивируемой надмірної кровоточивості ранової поверхні, а також виділення темної сечі з катетера.
Проявами білірубінової інтоксикації є зміна забарвлення шкірних покривів у вигляді иктеричности, що носить дифузний інтенсивний характер. Крім того, пацієнта турбує виражена нудота і багаторазова блювота, яка не має зв'язку з прийомом їжі, виражений больовий синдром в області черевної порожнини, не має чіткої локалізації. При тяжкому перебігу гемолітичного кризу у пацієнта блискавично розвивається судомний синдром і різні ступені порушення свідомості.
Симптомами, які є відображенням анемического синдрому є виражена слабкість і неможливість виконання звичайної фізичної активності, візуальна блідість шкірних покривів, дихальні розлади вигляді наростаючої задишки, а при об'єктивному обстеженні пацієнта досить часто виявляється систолічний шум у проекції аускультації верхівки серця. Патогномонічним симптомом внутрішньоклітинного патологічного гемолізу є збільшення розмірів селезінки і печінки, а для внутрішньосудинного гемолізу характерна зміна сечі у вигляді її потемніння.
Специфічним відображенням гострого гемолізу є поява специфічних змін аналізу крові і сечі у вигляді вираженої білірубінемії і гемоглобинемии, тромбоцитопенії і зниження факторів фібринолізу, гемоглобінурії і значного приросту показника креатиніну і сечовини.
Небезпека гемолізу, що протікає в гострій формі, полягає в можливому розвитку ускладнень у вигляді гострої серцево-судинної недостатності , ДВЗ-синдромі , арегенераторном кризі і гострої ниркової недостатності.
У субкомпенсаторной фазі гемолізу активізуються процеси вироблення кров'яних клітин эритроидным паростком кісткового мозку, тому вираженість клінічних проявів знижується, однак зберігаються шкірні прояви і гепатоспленомегалія. Анемічний синдром у цій стадії гемолізу практично не спостерігається, а при клінічному дослідженні крові відзначається підвищене число ретикулоцитів, відбиває регенераторний процес у крові.
Особливу форму гемолітичної реакції становить гемолітична хвороба, що спостерігається у дітей в період новонародженості. Ще у внутрішньоутробному періоді у плода виникають гемолітичні прояви, зумовлені несумісністю кров'яних показників матері і плода. Інтенсивність розвитку реакції гемолізу має чітку кореляційну залежність від величини наростання титру антитіл у крові вагітної жінки.
Клінічне відображення гемолізу у новонароджених може протікати за трьома класичними варіантами. Самим несприятливим щодо одужання дитини є набряковий варіант, при якому значно підвищується ризик мертвонародження. Крім вираженої набряклості м'яких тканин відзначається надмірне скупчення рідини в природних порожнинах (плевральних, перикарді, черевної порожнини).
Жовтяничний синдром проявляється у зміні забарвлення шкірних покривів, навколоплідних вод і первородного змащення. Спостерігається поява у дитини ознак токсичного ураження структур центральної нервової системи у вигляді підвищеної судомної готовності, ригідності і опистотонуса, окорухових порушень і симптому «призахідного сонця». Поява цих симптомів може викликати летальний результат.
Анемічний синдром у новонародженого дитини, як правило, не супроводжується вираженими клінічними проявами і полягає лише у змінах лабораторного аналізу. Тривалість анемического синдрому при сприятливому перебігу гемолізу у новонародженої дитини, як правило, не перевищує трьох місяців.

Види гемолізу


За умови нормального функціонування всіх органів і систем людського організму, процеси утворення еритроцитів і їх деструкції знаходяться в рівновазі. Переважною локалізацією процесу руйнування еритроцитарних кров'яних клітин є структури ретикулоендотеліальної системи, головними представниками якої вважається селезінка і печінка, яких спостерігається фрагментація еритроцита і його подальший лізис. По мірі старіння еритроцитарні кров'яні клітини втрачають еластичність і здатність змінювати власну форму, у зв'язку з чим, не може їх проходження по селезінковими синусам. Результатом цього процесу є затримка еритроцитів в селезінці і їх подальша секвестрація.
Насправді не всі еритроцити, циркулюючі в потоці крові, піддаються проходження за селезінковими синусам, а тільки 10% від їх загальної маси. У зв'язку з тим, що фенестры судинних синусів мають значно менший просвіт, ніж діаметр стандартної кров'яної клітини еритроцитарного ряду, старі клітини, що відрізняються ригідністю оболонки, затримуються в синусоидах. Надалі еритроцити піддаються метаболічних порушень, зумовлених зниженою кислотністю і низькою концентрацією глюкози в області селезінкових синусів. Елімінація затриманих в синусах еритроцитів відбувається з допомогою макрофагальных клітин, які постійно присутні в селезінці. Таким чином, внутрішньоклітинний гемоліз являє собою безпосереднє руйнування кров'яних льоток еритроцитарного ряду макрофагами ретикулоендотеліальної системи.
В залежності від переважної локалізації процесу руйнування еритроцитів, виділяється дві основні форми: внутрішньоклітинний і внутрішньосудинний гемоліз.
Внесосудистый гемоліз руйнує до 90% еритроцитів за умови нормального функціонування структур ретикулоендотеліальної системи. Деструкція гемоглобіну полягає в першочерговому отщеплении молекул заліза і глобіну і освітою биливердина під впливом гемоксигеназы. Надалі запускається ланцюг ферментативних реакцій, кінцевим продуктом якої є утворення білірубіну і надходження його в загальний кровотік. На цьому етапі відбувається активізація гепатоцитів, функція яких спрямована на поглинання білірубіну з плазми крові. У ситуації, коли у пацієнта відзначається значне підвищення концентрації білірубіну в крові, частина його не зв'язується з альбуміном і піддається фільтрації в нирках.



Адсорбція білірубіну із плазми відбувається у паренхімі печінки методом активації структур транспортної системи, після чого відбувається його кон'югація з глюкуроновою кислотою. Дане хімічне перетворення відбувається при участі великого числа ферментативних каталізаторів, активність яких безпосередньо залежить від стану гепатоцитів. У новонародженого дитини відзначається низька ферментативна активність печінки, у зв'язку з чим, надмірний гемоліз у дітей зумовлений саме нездатністю печінки досить швидко конъюгировать білірубін.
Подальше перетворення кон'югованого гемоглобіну полягає в його виділення гепатоцитами спільно з жовчю, що містить також інші комплекси (фосфоліпіди, холестерин, солі жовчних кислот). У просвіті жовчних шляхів білірубін зазнає ланцюжок змін під впливом ферменту дегідрогенази і освітою уробіліногену, який всмоктується структурами дванадцятипалої кишки і піддається подальшого окислення в печінці. Частина білірубіну, який не всосался в тонкому відділі кишечника, надходить у тонкий відділ кишечника, де формується нова його форма – стеркобилиноген.
Велика частина стеркобіліногена виділяється з каловими масами, а інша частина виділяється з сечею у вигляді уробіліну. Таким чином, інтенсивний гемоліз еритроцитів можна відстежувати методом визначення концентрації стерколибина. У той же час для оцінки інтенсивності гемолізу не слід розглядати збільшення концентрації уробіліногену, який підвищується не тільки в ситуації, коли має місце підвищений гемоліз, але і при морфологічному і функціональному ураженні маси гепатоцитів.
Основними діагностичними критеріями, що відображають процес підвищеного внутрішньоклітинного гемолізу, є підвищення концентрації кон'югованих фракції білірубіну, а також різке збільшення виділення стеркобіліна і уробіліну з природними біологічними рідинами. Розвитку патологічного внутрішньоклітинного гемолізу сприяє наявна у пацієнта спадкова неповноцінність мембрани еритроцита, порушення продукції гемоглобіну, а також надмірна кількість кров'яних клітин еритроцитарного ряду, що має місце при фізіологічній жовтяниці.
При фізіологічному внутрішньосудинному гемолізі деструкція кров'яних клітин еритроцитарного ряду відбувається безпосередньо в потоці крові, що циркулює, та складова такого типу гемолітичної реакції не перевищує 10% від загальної маси руйнуються еритроцитів. Нормальна внутрішньосудинна реакція гемолізу супроводжується звільненням гемоглобіну і зв'язування останнього з глобулінами плазми. Утворюється комплекс надходить в структури ретикулоендотеліальної системи і піддається подальшим перетворенням.
Масивний внутрішньосудинний гемоліз супроводжується зниженою гемоглобинсвязывающей здатністю глобулінів плазми, що має відображення у вигляді виділення великої кількості гемоглобіну через структури сечовидільного тракту. Вступаючи в нирки, гемоглобін викликає в її структурах зміни у вигляді відкладення гемосидерину на поверхні епітелію ниркових канальців, що зумовлює зниження канальцевої реабсорбції і виділення вільного гемоглобіну разом з сечею.
Слід враховувати, що не існує чіткої кореляції між ступенем прояву гемоглобинемии і інтенсивністю виділення вільного гемоглобіну з сечею. Так, знижена гемоглобинсвязывающая здатність плазми супроводжується розвитком гемоглобинурии навіть за умови незначного підвищення концентрації гемоглобіну в крові. Таким чином, головними маркерами підвищеного внутрішньосудинного варіанти перебігу гемолізу є підвищення концентрації вільного білірубіну в сечі і в складі крові, а також супутня гемосидеринурія.
Розвитку патологічного варіанту внутрішньосудинного гемолізу сприяють різні патологічні стани токсичного, аутоімунного, паразитарного генезу.

Лікування гемолізу


Зважаючи на те, що гострий гемолітичний криз відноситься до категорії невідкладних станів, фахівцями був розроблений єдиний алгоритм надання екстреної допомоги даній категорії пацієнтів, що включає медикаментозну і не медикаментозну складову. Купірування ознак гемолітичного кризу в гострому періоді необхідно проводити тільки в умовах стаціонару гематологічного профілю на ліжках реанімаційного відділення.
У ситуації, коли гемоліз супроводжується критичним зниженням рівня гемоглобіну, єдиним ефективним методом лікування є переливання еритроцитарної маси в розрахунковому добовому об'ємі 10 мл на 1 кг маси тіла пацієнта. У разі наявних ознак арегенераторного кризу трансфузійної терапію рекомендується доповнювати анаболічними стероїдами (Ретаболіл у дозі 25 мг 1 раз на 2 тижні).
Наявність у пацієнта ознак гострого аутоімунного гемолізу є підставою для застосування препаратів глюкокортикостероидного ряду. Початкова добова доза по Преднізолону становить 60 мг, однак у деяких випадках доза може збільшуватися до 150 мг. Після купірування кризу доцільно проведення поступового зниження дозування (не більше 5 мг на добу) до рівня 30 мг. Подальше зниження дозування передбачає прийом препарату з меншою на 25 мг дозою кожен п'яту добу до повної відміни.
У ситуації, коли терапія глюкокортикостероидными препаратами не має належного ефекту у вигляді періодів ремісії, складових 7 місяців і більше, рекомендовано виконання пацієнту оперативного посібники з видалення селезінки.
Рефрактерные форми аутоімунного гемолізу передбачають одночасне застосування препаратів глюкокортикостероидного ряду і лікарських засобів імунодепресивної дії (Імуран в розрахунковій добовій дозі 15 мг на 1 кг ваги пацієнта).
Глибока стадія гемолітичного криза повинна купуватися переливанням еритроцитарної маси після проведення проби Кумбса. З метою купірування гемодинамічних порушень, які часто супроводжують перебіг гострого гемолізу, рекомендується внутрішньовенне введення Реоглюмана у розрахунковій дозі 15 мл на 1 кг ваги пацієнта.
Наявність у пацієнта ознак наростання сечовини і креатиніну є підставою для проведення гемодіалізу. Слід враховувати, що порушення техніки проведення та зміна складу диализирующей рідини, може саме по собі провокувати розвиток посиленою гемолітичної реакції.
З метою профілактики розвитку ниркової недостатності, пацієнтам з гемолізом слід призначати Бікарбонат натрію в дозі 5 г з одночасним пероральним прийомом Диакарба в дозі 025 р.
Медикаментозне лікування гемолізу у дітей новонародженого періоду полягає в першочерговому заменном переливанні резус-негативної крові. Розрахунок необхідної кількості введеної крові полягає в 150 мл/кг ваги. Трансфузію крові слід поєднувати з адекватною глюкокортикостероїдної терапії (внутрішньом'язове введення Кортизону в дозі 8 мг коротким курсом). Ознаки ураження структур центральної нервової системи нівелюються після застосування Глютамінової кислоти в дозі 01 г перорально.
До не медикаментозних методів профілактики рецидивування гемолізу у новонароджених є відмова від грудного вигодовування.
Гемоліз – до якого лікаря слід звернутися ? При наявності або підозрі на розвиток гемолізу слід негайно звернутися за консультацією до таких лікарів як гематолог або трансфузіолог.
Додати коментар