Гемолітична хвороба новонароджених - лікування, форми, наслідки

Гемолітична хвороба новонароджених - лікування, форми, наслідки
Гемолітична хвороба новонароджених – це нефизиологическое розвиток гемолітичної анемії изоиммунного типу, що виникає як результат несумісності еритроцитарних антигенів плоду і крові матері, яка містить високу концентрацію антитіл до даних антигенів. Рівень диагностированности такої патології як «гемолітична хвороба новонародженості» становить 06%, а показник перинатальної смертності за даними світової статистики не перевищує 25 %.

Причини гемолітичної хвороби новонароджених


В основу етіопатогенетичної механізму розвитку гемолітичної хвороби новонародженого покладено розвиток імунного конфлікту, що виникає за умови «антиген-отрицательности» матері «і " антиген-позитивності» майбутнього дитини. Для того щоб розвинулася класична гемолітична хвороба плода, обов'язковою умовою є попередня сенсибілізація організму матері, тобто наявний факт повторної вагітності. У ситуації, коли гемолітична хвороба крові розвивається за групової несумісності, факт сенсибілізації матері не має значення, і анемія розвивається навіть при першій вагітності.
Патогенетичний механізм розвитку гемолітичної хвороби новонароджених запускається в момент попадання антиген-позитивних еритроцитарних кров'яних клітин в організм антиген-негативною вагітної жінки. Найбільше значення має об'єм крові плода, яка потрапляє в кров матері. Існує цілий спектр не модифікуються факторів ризику, що сприяють розвитку гемолітичної хвороби новонароджених у вигляді попередніх абортів і викиднів, наявності факту позаматкової вагітності в анамнезі, застосування інвазивних діагностичних методик та загрози переривання вагітності в минулому.
Основу захворювання становить еритроцитарний внутрішньоклітинний гемоліз, що відбувається у другому триместрі вагітності і різко прогресуючий після розродження. Після потрапляння антиген-позитивних еритроцитарних клітин плоду через фетоплацентарний бар'єр, в організмі матері активуються механізми посиленого вироблення антирезусних або антигрупповых антитіл. Продукуються антитіла групи IgG вільно назад надходять у загальний кровотік плоду, і в результаті їх контакту з антигенами плоду розвивається активний внутрішньоклітинний еритроцитарний гемоліз.
Під час першої вагітності еритроцитарний гемоліз не настає з причини недостатньої кількості еритроцитів плоду, а також в результаті імунодепресивних механізмів організму матері, однак запускається процес сенсибілізації матері, що має значення у розвитку гемолізу при наступних вагітностях.
Відсоток можливого розвитку гемолітичної хвороби у новонародженої дитини за системою АВО становить 10%, однак складність даного захворювання полягає в тому, що еритроцитарний гемоліз формується вже при першій вагітності. Незважаючи на це, дана форма захворювання відрізняється більш сприятливим перебігом і мінімальним ризиком виникнення ускладнень.
Для набрякової форми гемолітичної хвороби новонародженого характерно розвиток еритроцитарного гемолізу на стадії внутрішньоутробного розвитку плода з 20 тижня вагітності . В результаті прогресуючої анемії, у плода розвивається тотальна гипоксическое поразка всіх структур і тканин, що супроводжується вираженими метаболічними порушеннями та пошкодженням судинних стінок. В результаті пошкодження стінок судин створюються умови для надмірної виходу води і альбуміну з плазми крові в міжтканинної інтерстицій плоду з одночасним зниженням продукції білка в паренхімі печінки.
Довгостроково триваюча гіпопротеїнемія неминуче призводить до формування дифузного набрякового синдрому ще у внутрішньоутробному періоді, а також важкої серцевої недостатності . У зв'язку з тим, що утворюється білірубін в результаті еритроцитарного гемолізу проникає в організм матері через фетоплацентарний бар'єр, у новонародженої дитини не розвивається жовтяниця шкірних покривів.
Жовтяничний варіант перебігу гемолітичної хвороби новонародженого розвивається в тому випадку, коли еритроцитарний гемоліз розвивається на останніх тижнях вагітності або безпосередньо перед розродження. У зв'язку з тим, що в результаті інтенсивного руйнування великого числа еритроцитарних клітин відбувається вивільнення великої концентрації білірубіну. Шкірні покриви новонародженої дитини набувають жовтяничним забарвлення в результаті надлишкового накопичення білірубіну в їх структурах. Більш важкі ускладнення виникають в ситуації, коли непряма фракція білірубіну накопичується в нейронах головного мозку, так як в цій ситуації розвивається необоротна билирубиновая енцефалопатія. В результаті надлишкового виведення прямого білірубіну жовчовивідними шляхами створюються умови для застою жовчі і розвитку ознак холестатичного синдрому.
Анемічний варіант гемолітичної хвороби новонароджених вважається найбільш сприятливим, так як в патогенезі його розвитку має місце надходження мінімального обсягу антитіл в плодову кров безпосередньо перед настанням пологів, тому еритроцитарний гемоліз носить малоінтенсивний характер.

Симптоми і ознаки гемолітичної хвороби новонароджених


Самим несприятливим перебігом супроводжується набряковий варіант гемолітичної хвороби новонародженого, а анемічний варіант перебігу може протікати зовсім безсимптомно. Незважаючи на те, що кожна з клінічних форм даної патології відрізняється розвитком специфічних патогномонічних симптомів, існує ряд клінічних проявів, характерних для будь-якого варіанту перебігу гемолітичної хвороби у новонародженого. До таких клінічних симптомів слід віднести виражену блідість слизових оболонок і гепатоспленомегалию.
При набряковій формі гемолітичної хвороби новонародженого відзначається швидке прогресування набрякового симптомокомплексу, що проявляється в накопиченні великої кількості ексудату в природних порожнинах у вигляді ексудативного плевриту, перикардиту , асциту. Внаслідок тривалого гіпоксичного ураження плода створюються умови для розвитку ДВЗ-синдрому , гемодинамічних порушень та дихальних розладів. У ситуації, коли дитина народжується життєздатним, візуально відзначається різка дифузна одутлість, пастозність шкіри покривів. При об'єктивному огляді новонародженого виявляється різке розширення абсолютної серцевої тупості, приглушеність тонів серця, відсутність везикулярного дихання на великому протязі легеневих полів.
Найпоширенішим клінічним варіантом гемолітичної хвороби новонародженого є жовтяничний, патогномонічним симптомом якого є зміна забарвлення не тільки шкірних покривів новонародженого дитини, але і первородного змащення, навколоплідних вод і пуповини. Найчастіше вищеперелічені зміни спостерігаються безпосередньо після розродження або протягом першої доби життя дитини. Враховуючи вираженість клініко-лабораторних змін, прийнято розділяти жовтяничним форми гемолітичної хвороби новонародженого ступеня тяжкості.
Легка ступінь жовтяничного синдрому встановлюється в тому випадку, коли іктеричність шкірних покривів настає не раніше ніж через дві доби після народження, а показник білірубіну в забраної з пуповини крові не перевищує показник 51 мкмоль/л. При даному стані не спостерігається значне збільшення параметрів селезінки і печінки, а в деяких ситуаціях, розміри їх залишаються нормальними.
Жовтяниця середнього ступеня тяжкості відрізняється раннім дебютом (безпосередньо після розродження) і значною концентрацією білірубіну в пуповинній крові, що перевищує 68 мкмоль/л. Середньотяжка жовтяниця завжди супроводжується значним збільшенням розмірів печінки та селезінки.
Діагностика гемолітичної хвороби новонароджених, що супроводжується важким жовтяничним синдромом, полягає у творі УЗД плаценти, дослідження навколоплідних вод на предмет визначення оптичної щільності білірубіну. У ситуації, коли важка форма гемолітичної хвороби не підлягає своєчасної медикаментозної корекції, розвиваються важкі ускладнення у вигляді ядерної жовтяниці.
До симптомів, що вказує на розвиток ядерної жовтяниці, відноситься інтоксикаційний синдром у вигляді млявості, патологічне позіхання, відсутності апетиту та зригування, м'язової гіпотонії. Важке интоксикационное ураження структур центральної нервової системи характеризується розвитком вимушеного положення дитини в ліжку з опистотонусом, появою «мозкового» крику, вибухання великого тім'ячка, зникнення вроджених рефлексів, підвищеної судомної готовності і патологічної глазодвигательной симптоматики.
На жаль, ізольована анемічна форма гемолітичної хвороби новонароджених належить до розряду самих рідкісних. При цьому клінічному варіанті у дитини не спостерігається важких розладів здоров'я і більшою мірою діагноз встановлюється після дослідження плаценти, яка відрізняється великими розмірами за рахунок розвитку набряку.
У ситуації, коли в крові матері виробляється критично велика кількість антитіл з подальшим їх надходженням в кровотік плоду, спостерігається антенатальна загибель плода на будь-якому терміні вагітності. В цілому, жінки перенесли резус-конфлікт, відзначають важкий перебіг вагітності із-за розвитку токсикозу і ураження структур гепато-біліарної системи.
Для своєчасної діагностики гемолітичної хвороби новонародженого найважливіше значення має всебічне обстеження жінок під час вагітності, що включає імунологічний аналіз, УЗД з допплерометрией фетоплацентарного кровотоку, амніоцентез з подальшим дослідженням навколоплідних вод, кордоцентез з подальшим аналізом плодової крові.
Імунологічний аналіз дозволяє не тільки визначити факт наявних антитіл в материнській крові, але і проаналізувати їх концентрацію, а також динаміку наростання титру. При проведенні ультразвукового дослідження обов'язково вимірюється обсяг і площа плаценти, візуалізується можливе її локальне потовщення, виявляється багатоводдя, а також на ранніх стадіях визначається скупчення рідини в черевній порожнині плода, що визначається у вигляді значного збільшення розмірів живота. Навколоплідні води досліджують на предмет визначення збільшення оптичної щільності білірубіну, що має місце при внутрішньоклітинному эритроцитарном гемолізі плодової крові.

Форми гемолітичної хвороби новонароджених


В основу поділу гемолітичної хвороби крові плода за категоріями покладені різновиди патогенетичних варіантів формування захворювання. Основну категорію пацієнтів з гемолітичною хворобою складають новонароджені, у яких спостерігається несумісність по еритроцитарних антигенів з матір'ю, зокрема по резус-належності. Другу категорію пацієнтів складають пацієнти новонародженого віку, у яких розвивається клінічна картина гемолітичної анемії в результаті групової несумісності з кров'ю матері. Гематологами виділяється ще одна специфічна форма гемолітичної хвороби плода, виникнення якої розвивається в результаті несумісності за рідкісним гематологічним факторів (Лютеран, Келл).



Залежно від специфічності клінічного перебігу захворювання і переважанням тих чи інших клініко-лабораторних синдромів гемолітична хвороба дітей поділяється на три основних форми:
1. Набряковий варіант являє собою поєднання основного анемического симптомокомплексу з масивним набряковим синдромом.
2. При жовтяничний варіант гемолітичної хвороби новонароджених на перший план виступає жовтяничний симптомокомплекс у поєднанні з вираженим анемічним синдромом.
3. Анемічна форма вважається найбільш сприятливою щодо впливу на стан здоров'я дитини і одночасно найбільш важко диагностируемой.
В ситуації, коли для лікування дитини вчасно приймаються заходи, спостерігається неускладнений варіант перебігу гемолітичної хвороби, а при приєднанні ускладнень основного захворювання спостерігається ускладнена форма, що відрізняється вкрай важким прогресуючим перебігом та високим ризиком розвитку летального результату.

Лікування гемолітичної хвороби новонароджених


У ситуації наявного резус-конфлікту найважливіше значення має рання встановлення діагнозу гемолітичної хвороби в ранньому антенатальному періоді з супутньою оцінкою тяжкості і прогнозу для життєздатності дитини. Можливі ефективні терапевтичні заходи поділяються за принципом інвазивності.
Неінвазивними методами корекції гемолізу є плазмаферез і иммуноглобулинотерапия вагітної жінки. Незважаючи на те, що плазмаферез має хорошим дезінтоксикаційну і іммунокоррегірующіх дією, існує цілий спектр абсолютних протипоказань до його застосування у вигляді наявного у вагітної жінки тяжкої серцевої патології, вираженої анемії і гіпопротеїнемії, імунодефіцитного стану і алергічної реакції на вводяться колоїдні препарати.
Метою застосування иммуноглобулинотерапии є зниження вироблення антитіл, для чого використовується внутрішньовенне введення Імуноглобуліну в розрахунковій дозі 04 г на 1 кг маси вагітної жінки. Цю дозу розподіляють на 5 діб, що складає один курс. Частота проведення курсової імуноглобулінової терапії становить один раз у три тижні протягом всієї вагітності. Дана методика застосовується тільки у разі середньотяжкого перебігу захворювання.
Більшою ефективністю щодо нівелювання ознак гемолітичної хвороби плода інвазивні методики у вигляді кордоцентеза і антенатальної трансфузії еритроцитарної маси, які є патогенетично доцільними щодо усунення внутрішньоутробного гемолізу. Для застосування кордоцентеза повинні мати місце строгі показання у вигляді обтяженого акушерського анамнезу (наявні достовірні факти загибелі плоду від гемолітичної хвороби плода), високого титру антитіл, що перевищує показник 1:32 наявності УЗД-ознак гемолітичної хвороби, високої оптичної щільності білірубіну в навколоплідних водах. Оптимальним терміном для проведення кордоцентеза вважається період 24-35 тиждень вагітності.
Внутрішньоутробна трансфузія еритроцитарної маси застосовується тільки у разі критичних показників гемоглобіну і гематокриту, для чого використовуються лише резус-негативні відмиті еритроцити першої групи крові. Дана процедура проводиться одноразово.
Терапія гемолітичної хвороби після народження дитини полягає в застосуванні методик, спрямованих на усунення гіпербілірубінемії , анемії, а також використанні медикаментозної симптоматичної терапії. Новонароджені діти, які страждають гемолітичною хворобою, підлягають штучному вигодовуванню, так як у грудному молоці матері концентрується велика кількість антитіл, здатних погіршити перебіг основного захворювання.
З метою корекції гипербилирубинемического синдрому в даний час застосовуються як консервативні, так і оперативні методики. Під консервативною терапією мається на увазі проведення фототерапії та парентеральної иммуноглобулинотерапии. Терапевтичний ефект фототерапії полягає в утворенні водорозчинного ізомеру непрямого білірубіну в товщі шкіри і підшкірній жировій шарі під впливом фотооблучения шкірних покривів. Синтезується люмирубин надалі виводиться з організму разом із сечею і жовчю. Для досягнення доброго результату у вигляді усунення жовтушності шкірних покривів новонародженої дитини і зниження показника білірубіну, необхідно ретельно стежити за виконанням всіх технічних складових фототерапії, тобто повинна бути адекватна навантажувальна доза, дитина повинна перебувати в кувезі з накладеними засобами захисту на параорбитальную область і геніталії. Тривалість безперервного курсу фототерапії в середньому становить п'ять діб, однак існує абсолютний критерій для припинення опромінення новонародженої дитини, що полягає у зниженні показника білірубіну менше 170 мкмоль/л. щоб уникнути розвитку ускладнень від застосування фототерапії, слід відмовитися від даного виду лікування, якщо у дитини є ознаки холестатичного синдрому.
Під час проведення фототерапії обов'язковою умовою є дотримання питного режиму дитини. У тому разі, коли проведення пероральної регідратації не представляється можливим і існує ризик розвитку зневоднення, необхідно проводити інфузійну терапію під обов'язковим контролем добового діурезу. Для проведення інфузійної терапії застосовується 10% розчин Глюкози в обсязі, що на 10% перевищує добову потребу новонародженої дитини в рідині.
Фармакологічний ефект внутрішньовенного введення імуноглобуліну полягає в блокаді специфічних Fc-рецепторів та запобігання еритроцитарного гемолізу. Найбільшою ефективністю иммуноглобулинотерапия володіє в разі її раннього застосування в перші години життя новонародженого, що має місце при діагностиці гемолітичної хвороби ще у внутрішньоутробному періоді розвитку плода. Схема лікування полягає у внутрішньовенному введенні Сандоглобина або Полиглобина у розрахунковій дозі 1 г на 1 кг ваги дитини кратністю кожні 4 години.
У ситуації, коли консервативні методики не приносять бажаного ефекту або у дитини є абсолютні протипоказання до їх застосування, слід вдаватися до заменному переливання крові, належить до категорії оперативних методик лікування гемолітичної хвороби новонародженого. Абсолютним клінічним критерієм, є показанням для застосування замінного переливання крові є поява в дитини ознак білірубінової інтоксикації і енцефалопатії. Доза введеного препарату розраховується залежно від маси тіла дитини (150 мл на 1 кг ваги). Венозний доступ для введення препарату здійснюється через пупкову вену. Слід враховувати, що процедура замінного переливання крові може супроводжуватися розвитком як невідкладних, так і відстрочених ускладнень, тому необхідно дотримуватися динамічне спостереження за пацієнтом, включаючи оцінку клінічних та лабораторних критеріїв.

Гемолітична хвороба новонароджених наслідки


Найбільш несприятливим варіантом гемолітичної хвороби плода є набрякла, так як тяжкість ураження всіх життєво важливих структур є критичною. Прогноз для одужання дитини, що страждає жовтяничній формою гемолітичної хвороби, залежить не тільки від своєчасності надання медикаментозної допомоги, але і від вираженості інтоксикаційного ураження головного мозку. Анемічний варіант відрізняється легким перебігом клінічної симптоматики та відсутністю ускладнень.
Діти, які перенесли гемолітичну хворобу в період новонародженості, в більшості випадків не відрізняються фізичної та психомоторної відсталістю від однолітків, за винятком ускладненого варіанту захворювання, при якому розумова відсталість реєструється у 8% випадків. Рівень пренатальної летальності за даної патології не перевищує 25%, що пояснюється високим рівнем ранньої діагностики гемолітичної хвороби плода.
Гемолітична хвороба новонароджених – який лікар допоможе ? Лікуванням цього захворювання займається дитячий гематолог.
Додати коментар