Мієлодиспластичний синдром - лікування, симптоми, прогноз

Мієлодиспластичний синдром - лікування, симптоми, прогноз
Мієлодиспластичний синдром – це широкий спектр патологій, які об'єднує єдиний патогенетичний механізм розвитку, що полягає в поєднанні диспластичних змін кісткового мозку та цитопенії в циркулюючої крові. Кожне із захворювань, що супроводжуються розвитком миелодиспластического синдрому, створює підвищений ризик розвитку гострого мієлобластного лейкозу.
Останнім часом проблемі миелодиспластического синдрому приділяється величезна кількість наукових робіт, так як частота захворюваності даною патологією значно зросла, а загальноприйнятої ефективної терапії досі не розроблено. Крім того, відзначається приріст захворюваності первинним мієлодиспластичний синдром, який вражає осіб молодого віку, що пояснюється значним погіршенням екологічної обстановки.
Групу ризику по розвитку миелодиспластического синдрому складають переважно літні пацієнти.
Мієлодиспластичний синдром у дітей є скоріше винятком із правил, оскільки раннє виявлення цього стану вкрай важко.

Причини миелодиспластического синдрому


Переважна більшість випадків миелодиспластического синдрому відноситься до категорії ідіопатичного етіопатогенетичної варіанту, при якому не вдається визначити точну причину його розвитку. Вторинний мієлодиспластичний синдром зустрічається виключно серед пацієнтів онкологічного профілю, і дебют його розвитку припадає на період після застосування хіміотерапії. Дана категорія пацієнтів відрізняється вкрай агресивним перебігом миелодиспластического синдрому, а також резистентністю щодо медикаментозної терапії. Препарати, які застосовуються для лікування онкологічних захворювань (Циклофосфан, Топотекан) надають шкідливу дія на геном, що провокує розвиток миелодиспластического синдрому.
Існує широкий спектр модифікуються факторів ризику, усунувши які, можна уникнути розвитку миелодиспластического синдрому, до яких відноситься куріння, вплив іонізуючого опромінення і парів бензолу.
Більшість онкологів дотримується думки, що основним фоном для розвитку гострого лейкозу є мієлодиспластичний синдром. Рефрактерна анемія є найпоширенішою формою миелодиспластического синдрому і багато фахівців у практичній діяльності ототожнюють ці поняття. Принциповою відмінністю рефрактерної анемії від класичного варіанту зниження концентрації гемоглобіну в крові, є те, що при миелодиспластическом синдромі у кістковому мозку пацієнта накопичується велика кількість бластних клітин, що складають до 30% всього клітинного складу.
У розвитку миелодиспластического синдрому велике значення має ефективність клітинної продукції в кістковому мозку. Внаслідок органічних і морфологічних змін кісткового мозку в організмі хворого розвиваються компенсаторні механізми екстрамедуллярного гемопоезу, що супроводжуються гепатоспленомегалією . Патогенетичну основу миелодиспластического синдрому становить порушення проліферації і дозрівання кров'яних клітин на рівні кісткового мозку, в результаті чого утворюється велика кількість бластних клітин, що володіють всіма ознаками злоякісності.

Симптоми миелодиспластического синдрому


Клінічні прояви миелодиспластического синдрому безпосередньо залежать від ступеня ураження миелопоэза, тому в початковій стадії захворювання у пацієнта спостерігається безсимптомний період, який може тривати досить довго. У ситуації, коли у пацієнта мієлодиспластичний синдром виникає за рахунок переважного анемического симптомокомплексу, у нього спостерігається підвищена слабкість, виражена блідість видимих шкірних покривів, відсутність апетиту.
Підвищена схильність до захворювань інфекційної природи свідчить про нейтропенії . Крім того, у даної категорії пацієнтів відзначається підвищений ризик розвитку ускладнень запального характеру. Проте найважчим у відношенні впливу на самопочуття пацієнта є тромбоцитопенічна компонент миелодиспластического синдрому, який проявляється в розвитку геморагічного симптомокомплексу у вигляді підвищеної кровоточивості, частих епізодів носової кровотечі та розвитку петехиальных елементів висипу на шкірних покривах.
Якісна діагностика миелодиспластического синдрому повинна включати оцінку інтенсивності клінічних проявів, а також змін показників клітинного складу не тільки периферичної крові, але і аспірату кісткового мозку. Так, при виявленні ознак рефрактерної анемії, лейкоцитопении або тромбоцитопенії , а також при поєднанні цих порушень у осіб літнього віку слід припустити наявність миелодиспластического синдрому.
Рефрактерна анемія характеризується поєднанням з анізоцитозом і макроцитозом, що проявляється у збільшенні усередненого обсягу клітин еритроцитарного ряду. Тромбоцитопенія при миелодиспластическом синдромі найчастіше не досягає критичних значень, однак супроводжується зміною розмірів тромбоцитарных клітин, а також зниженням їх гранулярности. Не обов'язково при миелодиспластическом синдромі повинно мати місце зниження показника лейкоцитів. Більш специфічним критерієм є зміна лейкоцитарної цитоплазматичної гранулярности з наявністю псевдопельгеровских клітин. Збільшення концентрації моноцитарний кров'яних клітин свідчить на користь розвитку хронічного лейкозу миеломоноцитарного типу.
Високоточними методами діагностики, що володіють практично 100% достовірністю, є иммунофенотипирование, а також цитохимический аналіз аспірату кісткового мозку, що дозволяє визначити специфічні ферменти характерні виключно для бластних клітин.



Лікування миелодиспластического синдрому


Прийняття рішення щодо вибору тактики ведення пацієнта з мієлодиспластичний синдром багато в чому залежить від вираженості лабораторних проявів. Так, відсутність ознак геморагічного синдрому, вираженої анемії, а також високого ризику розвитку ускладнень інфекційного характеру є підставою для застосування вичікувальної тактики щодо пацієнта. У цій ситуації показано лише динамічне спостереження за лабораторними критеріями гемо - і миелопоэза.
Застосування терапевтичних методик для корекції миелодиспластического синдрому виправдане лише у випадку виражених клінічних проявів, а також підвищеного ризику трансформації в лейкоз . В якості лікувальних заходів при миелодиспластическом синдромі застосовуються як консервативні, так і хірургічні методики.
Найбільшого поширення набула так звана супровідна заміщає терапія, яка передбачає внутрішньовенне введення компонентів крові у вигляді еритроцитарної маси або тромбоконцентрату. Слід враховувати, що тривала терапія із застосуванням гемокомпонентов неминуче провокує перенасичення організму пацієнта залізом, яке в підвищеній концентрації чинить токсичний вплив на всі органи і структури, викликаючи порушення їх функції. Враховуючи цю особливість, гемотрансфузию слід поєднувати із застосуванням препаратів, що зв'язують залізо і сприяють його елімінації з організму (Десферал в добовій дозі 20 мг на 1 кг ваги пацієнта парентерально).
Парентеральне введення еритропоетину, тромбопоэтина і гранулоцитарного колонієстимулюючого фактора використовується в якості додаткової симптоматичної терапії і ніяким чином не впливає на тривалість життя пацієнта, що в даній ситуації є пріоритетним показником ефективності лікування миелодиспластического синдрому.
Наявність у пацієнта рефрактерної анемії, як одного з компонентів миелодиспластического синдрому є обґрунтуванням для застосування засобів імуносупресивної терапії (Леналипомид у добовій дозі 25 мг).
Препаратом з доведеною ефективністю щодо запобігання розвитку лейкозу при миелодиспластическом синдромі є Азацитидин, застосування якого проводиться за певною схемою. Перший курс терапії триває сім днів, протягом яких пацієнту внутрішньовенно вводять Азацитидин у добовій дозі 75 мг/м2. Протягом наступних циклів терапії добова доза для пацієнта розраховується у співвідношенні 100 мг/м2. Кратність курсової терапії становить один тиждень кожного місяця. Слід враховувати, що ефект від застосування Азацитидина може бути дуже інтенсивним, у зв'язку з чим, кожного прийому препарату повинно передувати дослідження клінічного аналізу крові. Оцінку гематологічних змін слід проводити після введення препарату. Абсолютним протипоказанням для застосування Азацитидина є наявність у пацієнта тяжкої органічної патології печінки і нирок, так як препарати цієї фармакологічної групи є высокогепатотоксичными. У зв'язку з тим, що продукти метаболізму при розпаді Азацитидина елімінуються за допомогою видільної функції нирок, створюються умови для токсичного ураження цих структур, тому застосування препарату повинно проводитися під динамічним контролем показників креатиніну і сечовини в крові, як основних маркерів ниркової недостатності.
Незважаючи на позитивні результати застосування медикаментозної корекції миелодиспластического синдрому, єдиним патогенетично обррунтованим методом лікування, що дозволяє у 95% випадків досягти повної ремісії, є алогенна трансплантація стволового гемопоэтического клітинного субстрату, однак областю застосування даної методики лікування є категорія пацієнтів не старше 55 років, що обмежує її застосування. Ці обмеження обумовлені тим, що в літньому віці пацієнти важко переносять хіміотерапію, яка в обов'язковому порядку проводиться у якості підготовки пацієнта до трансплантації. Крім того, слід враховувати, що в 10% випадків після трансплантації може розвиватися відторгнення трансплантата, що є загрозливим для життя станом пацієнта. Останнім часом досить успішно застосовується трансплантація стовбурових клітин, забраних не з кісткового мозку, а з циркулюючої периферичної крові.

Мієлодиспластичний синдром прогноз


Більшою мірою прогноз при тому чи іншому вигляді миелодиспластического синдрому залежить від патогенетичного варіанту перебігу даної патології, а також від наявності або відсутності важких ускладнень.
Останні наукові дослідження в гематології були присвячені розробці критеріїв оцінки прогнозу для життя пацієнтів, що страждають на мієлодиспластичний синдром. У практичній діяльності гематологи та трансфузіології використовують міжнародну класифікацію IPSS, згідно з якою виділяється три основних групи ризику (низька, проміжна і висока). Головними параметрами в оцінці прогнозу при миелодиспластическом синдромі виступає процентний вміст бластних клітин у кістковому мозку, профіль хромосомних аномалій, а також вираженість цитопенії. Найбільш сприятливий перебіг спостерігається у пацієнтів, у яких відзначається 0 балів за класифікацією IPSS. Середня тривалість життя при високому ризику за даною класифікацією становить не більше 6 місяців.
Мієлодиспластичний синдром – який лікар допоможе ? При наявності або підозрі на розвиток миелодиспластического синдрому слід негайно звернутися за консультацією до таких лікарів як гематолог, гемотрансфузиолог, імунолог і онколог.
Додати коментар