Артеріальна гіпертонія - лікування, ступеня, стадії, профілактика

Артеріальна гіпертонія - лікування, ступеня, стадії, профілактика
Артеріальна гіпертонія – це патологічна або фізіологічна схильність до різкого або поступового підвищення показників як систолічної, так і діастолічної складової внутрішньосудинного артеріального тиску, виникає як самостійна нозологічна одиниця або є проявом іншої патології, що є у пацієнта.
Згідно зі світовими статистичними даними, епідеміологічна обстановка в плані захворюваності артеріальною гіпертонією несприятлива, так як процентне співвідношення даної патології в структурі захворювань кардіологічного профілю досягає 30%. Існує чітка кореляційна залежність підвищення ризику розвитку ознак і наслідків артеріальної гіпертонії з підвищенням віку пацієнта, у зв'язку з чим основну категорію підвищеного ризику становлять особи зрілого та похилого віку.

Причини артеріальної гіпертонії


Поява ознак підвищеного артеріального тиску у пацієнта може виникати на тлі наявних хронічних захворювань і тоді мова йде про вторинний або симптоматичному варіанті артеріальної гіпертонії. У разі, коли артеріальна гіпертонія носить первинний характер і навіть після всебічного обстеження пацієнта не вдається визначити причину, що провокує підвищення внутрішньосудинного артеріального тиску, слід використовувати термін « гіпертонічна хвороба », яка є самостійною нозологічною формою.
Первинна артеріальна гіпертонія спостерігається практично в 90% випадків наявного підвищення артеріального тиску, і в даний час розглядається поліетіологічность розвитку даного патологічного стану. Так, існують не модифікуються фактори ризику артеріальної гіпертонії, уникнути яких не представляється можливим (статева приналежність, генетична детермінованість і вік), проте дані провокуючі фактори не є домінуючими в розвитку тяжкої артеріальної гіпертонії. Більшою мірою на розвиток ознак первинної артеріальної гіпертонії впливає спосіб життя людини (не збалансоване харчування, шкідливі звички, малоактивность, психоемоційна нестабільність). В сукупності всі перераховані вище провокуючі фактори рано чи пізно створюють сприятливі умови для патогенетичного розвитку артеріальної гіпертонії.
В даний час розглядається безліч патогенетичних теорій розвитку есенціальної артеріальної гіпертонії, хоча на тактику ведення пацієнта та визначення обсягу терапевтичних заходів дані гіпотези не мають жодного впливу. Більшою мірою слід враховувати етіопатогенез розвитку вторинної артеріальної гіпертонії, так як без усунення етіологічного фактори, що провокує підвищення артеріального тиску, у цьому випадку не варто чекати позитивних результатів лікування.
Так, при реноваскулярном варіанті симптоматичної артеріальної гіпертонії головним патогенетичним ланкою є стенозування ниркової артерії, що виникає при атеросклеротичному її ураженні або фіброзно-м'язової дисплазії. Вкрай рідкісним етіологічним чинником, вражаючим ниркові артерії є системний васкуліт . Наслідком стенозу вважається розвиток ішемічного ураження однієї або обох нирок, провокуючого гіперпродукцію реніну, надає опосередкований вплив на підвищення артеріального тиску.
У патогенезі розвитку ендокринної етіологічної форми артеріальної гіпертонії лежить підвищення рівня гормональних речовин, що надають стимулюючий вплив на підвищення внутрішньосудинного артеріального тиску, що має місце при синдромі Іценко-Кушинга, синдромі Конна і феохромоцитомі. Деякі серцево-судинні захворювання можуть виступати в ролі фонової патології для розвитку вторинної артеріальної гіпертонії, наприклад коарктація аорти.

Симптоми артеріальної гіпертонії


Клінічні прояви в початковій стадії розвитку артеріальної гіпертонії можуть бути зовсім відсутніми, і встановлення діагнозу у цьому випадку ґрунтується лише на даних об'єктивного і інструментально-лабораторного обстеження.
Скарги, що пред'являються пацієнтами, що страждають артеріальною гіпертонією досить неспецифічні, у зв'язку з чим, в дебюті есенціальною гіпертонічною хвороби діагностика значно ускладнена. У більшості випадків при епізоді артеріальної гіпертонії пацієнта турбує головний біль з переважною локалізацією в лобній і потиличній області, різке запаморочення особливо при зміні положення тіла в просторі, патологічний шум у вухах. Дані прояви не є патогномоничными, тому вважати їх клінічними критеріями артеріальної гіпертонії не доцільно, так як перераховані вище симптоми періодично спостерігаються у абсолютно здорових людей і не мають нічого спільного з підвищенням артеріального тиску. Класичні клінічні прояви у вигляді дихальних розладів, ознак дисфункції серцевої діяльності спостерігаються лише у далеко зайшла стадії артеріальної гіпертонії.
Деякі етіопатогенетичні форми артеріальної гіпертонії супроводжуються розвитком специфічної клінічної симптоматики, у зв'язку з чим, досвідчений фахівець вже при первинному огляді та ретельному зборі анамнезу може встановити правильний діагноз. Наприклад, при реноваскулярном тип артеріальної гіпертонії завжди відзначається гострий дебют клінічних проявів, що полягає в різкому критичному і постійному підвищенні показників артеріального тиску переважно за рахунок діастолічного компонента. Для реноваскулярной артеріальної гіпертонії не характерно кризовою перебіг, однак, самопочуття пацієнта при даній патології вкрай важкий.
Ендокринна артеріальна гіпертонії навпаки відрізняється схильністю до пароксизмальному перебігу захворювання з розвитком класичних гіпертонічних кризів. Для даної патології характерним є наявна у пацієнта клінічна «пароксизмальна тріада», що полягає у розвитку різкого головного болю, вираженої пітливості і прискореного серцебиття. Пацієнти, що знаходяться в даному патологічному стані відрізняються крайньою психоемоційної збудливістю. Розвиток гіпертонічного кризу відбувається найчастіше в нічний час, а тривалість клінічних проявів не перевищує більше однієї години, після чого пацієнти відзначають різку слабкість і тупу поширену головний біль.

Ступеня та стадії артеріальної гіпертонії


Визначення ступеня вираженості та інтенсивності клінічних проявів артеріальної гіпертонії, а також стадії розвитку захворювання є обов'язковою умовою для підбору адекватної схеми лікування. В основу поділу артеріальної гіпертонії як первинного, так і симптоматичного генезу, покладений рівень підвищення систолічного і діастолічного компонента артеріального тиску.
Пацієнти з 1 ступенем артеріальної гіпертонії найчастіше не відзначають вираженого порушення стану власного здоров'я з огляду на те, що цифри артеріального тиску в цій ситуації не перевищують 159/99 мм рт. ст.
2 ступінь артеріальної гіпертонії супроводжується вираженими клінічними проявами і органічними змінами органів-мішеней, а показники артеріального тиску знаходяться в межах 179/109 мм рт. ст.
3 ступінь захворювання відрізняється вкрай важким агресивним перебігом і схильністю до розвитку ускладнень з боку порушень функції головного мозку і серця. При третього ступеня відзначається критичне підвищення показників артеріального тиску, що перевищує 180/110 мм рт. ст.
Крім класифікації артеріальної гіпертонії за ступенем тяжкості, у практичній діяльності кардіологи застосовують стадійний поділ даної патології, критеріями якого є наявність ознак пошкодження органів-мішеней.
У початковій стадії артеріальної гіпертонії як первинного, так і вторинного генезу, у пацієнта повністю відсутні прояви органічного ураження чутливих до підвищення артеріального тиску тканин і органів.
Друга стадія захворювання передбачає розвиток розгорнутої клінічної симптоматики, інтенсивність прояву якої безпосередньо залежить від вираженості ураження внутрішніх органів. Однак у більшості випадків дана стадія артеріальної гіпертонії встановлюється на підставі інструментального підтвердження ураження органів у вигляді гіпертрофічній кардіоміопатії лівого шлуночка серця за даними эхокардиоскопии та ЕКГ, звуження артеріальних судин сітківки при огляді очного дна і наявність змін параметрів біохімічного аналізу крові, а саме – помірне підвищення рівня креатиніну в плазмі.
Третя стадія артеріальної гіпертонії є термінальної, при якій у пацієнта відзначається розвиток незворотних змін у всіх органах, чутливих до підвищення артеріального тиску. Щодо серця у людини, що довгостроково страждає підвищенням артеріального тиску, розвивається ішемічне ушкодження міокарда, що проявляється в утворенні зон інфаркту. На структури головного мозку артеріальна гіпертонія чинить негативний вплив у вигляді провокації транзиторних ішемічних атак, гіпертензивної енцефалопатії і навіть утворення вогнищ ішемічного інсульту. Тривале системне підвищення внутрішньосудинного тиску вкрай негативно впливає на структуру судин очного дна, результатом чого є утворення крововиливів у сітківці і набряку диска зорового нерва.
Для термінальної стадії розвитку артеріальної гіпертонії характерно значне пригнічення функції нирок, що має відображення на показниках рівня креатиніну, який перевищує показник 177 мкмоль/л.

Діагностика артеріальної гіпертонії


При проведенні клінічного та інструментально-лабораторного обстеження пацієнтів з артеріальною гіпертонією головною метою має бути не стільки встановлення факту підвищення артеріального тиску, скільки виявлення причини розвитку вторинної артеріальної гіпертонії, ознак ураження внутрішніх органів, а також оцінки наявності факторів ризику розвитку ускладнень кардіального профілю.
При первинному контакті з хворим запорукою встановлення правильного діагнозу та визначення подальшої тактики лікування є ретельний збір анамнестичних даних пацієнта. Об'єктивний огляд пацієнта, що страждає артеріальною гіпертонією, в деяких випадках дозволяє визначити этиопатогенетическую форму захворювання, завдяки виявленню специфічних патогномонічних ознак. Так, при наявному абдомінальному типі ожиріння у пацієнта, що поєднується з гипертрихозом , гірсутизмом і стійким підвищенням діастолічного компонента артеріального тиску слід припустити ендокринну природу захворювання ( синдром Іценко-Кушинга ). При феохромоцитомі , супроводжується вираженою пароксизмальної артеріальною гіпертонією спостерігається підвищення пігментації шкірних покривів в проекції пахвових западин. Головним клінічним діагностичним критерієм реноваскулярной артеріальної гіпертонії вважається аускультація судинного шуму в проекції околопупочной області.
Обсяг лабораторних методів дослідження при артеріальній гіпертонії складається з аналізу ліпідограми пацієнта, визначення сечової кислоти і креатиніну, як основних критеріїв ниркової дисфункції, аналізу гормонального статусу пацієнта.



З метою визначення стадії захворювання необхідною умовою є діагностика ураження органів-мішеней, тобто органів, в яких розвиваються незворотні зміни, зумовлені підвищенням артеріального тиску. Так, для дослідження серця на предмет порушення діяльності і органічного ураження, застосовується електрокардіографічна реєстрація та ультразвукова візуалізація, які входять до складу стандартного скринінгового обстеження всіх пацієнтів, що страждають артеріальною гіпертонією. З метою виявлення ретинопатії, яка спостерігається переважно при тривалому важкому перебігу артеріальної гіпертонії, необхідно досліджувати очне дно пацієнта. В якості інструментальних методів дослідження нирок та головного мозку доцільно використовувати променеві методи візуалізації, які не входять в обов'язковий перелік діагностичних заходів, але значно полегшують раннє встановлення правильного діагнозу (комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія).

Лікування артеріальної гіпертонії


Принциповий сучасний підхід до терапії артеріальної гіпертонії полягає в досягненні максимального усунення ризику розвитку ускладнень кардіального профілю і рівня летальності. У зв'язку з цим, першочерговим завданням лікаря є повне усунення зворотних (модифікуються) факторів ризику, наявних у пацієнта, з подальшим медикаментозним купіруванням артеріальної гіпертонії і супутніх клінічних проявів. Існує певний норматив, що полягає в досягненні цільової кордону артеріального тиску, показники якого не повинні перевищувати 140/90 мм. рт.ст.
У яких випадках слід застосовувати антигипертензивную терапію при артеріальній гіпертонії? Кардіологи у своїй практиці використовують розроблену класифікацію, що припускає оцінку наявного у пацієнта «ризику розвитку серцево-судинних ускладнень». Згідно цієї класифікації комбінованого лікування із застосуванням модифікації способу життя та медикаментозної корекції підлягають особи з високим ризиком ускладнень кардіального профілю в поєднанні з критичним підвищенням цифр артеріального тиску. Пацієнти, які відносяться до категорії помірного та низького ризику, підлягають динамічному спостереженню протягом не менше трьох місяців, і тільки при відсутності ефекту від застосування не медикаментозних методів корекції слід вдаватися до медикаментозного антигипертензивному лікування.
Принципи медикаментозної корекції артеріальної гіпертонії полягають у поступовому зниженні показників артеріального тиску до цільових цифр методом застосування мінімальної терапевтичної дози одного або декількох гіпотензивних лікарських засобів. У деяких ситуаціях монотерапія низькою дозою гіпотензивного препарату може мати тривалий позитивний ефект в плані лікування артеріальної гіпертонії. В даний час фармацевтичний ринок наповнений широким спектром антигіпертензивних лікарських засобів, проте найбільшою популярністю користуються комбіновані групи препаратів, що володіють пролонгованою гіпотензивну дію (до 24 годин).
В якості препаратів вибору відносно вперше виник епізоду артеріальної гіпертонії слід віддавати перевагу діуретичну засобів, що володіє широким спектром позитивних ефектів у вигляді запобігання розвитку серцево-судинних ускладнень, зниження смертності, а також запобігання прогресування гіпертрофічних змін міокарда лівого шлуночка серця. Фармакологічна дія, що супроводжується м'яким зниженням артеріального тиску, обумовлюється зменшенням реабсорбції води та натрію та зниженням судинного опору.
Вибір діуретичного препарату залежить від наявних супутніх захворювань у пацієнта. Так, при артеріальній гіпертонії поєднується з ознаками серцевої і ниркової недостатності, слід віддавати перевагу петльовим діуретичну препаратів (Фуросемід у добовій дозі 40 мг). Тіазидні діуретичні засоби (Гідрохлортіазид у добовій дозі 125 мг) при тривалому застосуванні можуть провокувати розвиток гипокалиемического синдрому, у зв'язку з чим, краще використовувати їх у поєднанні з антагоністами альдостерону.
У ситуації, коли у пацієнта ознаки артеріальної гіпертонії поєднуються з тахиаритмией , нападами стенокардії і симптомами хронічної серцево-судинної недостатності застійного характеру, в якості препаратів першого ряду доцільно використовувати групу В-адреноблокаторів (Атенолол у добовій дозі 50 мг, Метопролол по 100 мг двічі на добу, Бісопролол по 25 мг вранці). Механізм антигіпертензивної дії цих препаратів полягає у зниженні серцевого викиду і інгібуванні продукції реніну. Слід враховувати, що недотримання дозування препарату цієї групи може викликати виражене зниження частоти серцевих скорочень і бронхоконстрикции, що є абсолютним показанням для відміни прийому В-адреноблокатора.
Пацієнтам, що страждають артеріальною гіпертонією на тлі протеїнурії, доцільно призначати гіпотензивні препарати групи інгібіторів АПФ (Еналаприл у мінімальній дозі 5 мг з поступовим титруванням дозування). Абсолютним протипоказанням для застосування препаратів групи інгібіторів АПФ є наявний у пацієнта двосторонній нирковий стеноз. Подібним гіпотензивним ефектом володіють препарати групи антагоністів рецепторів ангіотензину II з тією лише різницею, що вони не провокують розвиток кашлю та ангіоневротичного набряку характеру, що значно розширює область їх застосування.
Вираженим гіпотензивним ефектом володіють лікарські засоби групи блокаторів кальцієвих каналів, що дозволяють зупинити артеріальну гіпертонію завдяки зниженню вмісту кальцію у судинній стінці. Категорію для призначення препаратів цієї групи складають переважно літні пацієнти, у яких одночасно з артеріальною гіпертонією спостерігаються ознаки ішемічного ушкодження міокарда, що проявляються у розвитку нападів стенокардії. В кардіологічній практиці застосовуються виключно пролонговані форми блокаторів кальцієвих каналів (Амлодипін у добовій дозі 25 мг) на увазі того, що антагоністи кальцію короткої дії значно підвищують ризик провокації гострого інфаркту міокарда .
У ситуації, коли артеріальна гіпертонія у пацієнта поєднується з порушенням ритмічності серцевої діяльності, доцільно застосовувати антагоністи кальцію категорії фенілалкіламінов і похідних бензотіазепіну (Верапаміл по 30 мг 3 рази на добу, Дилтіазем у добовій дозі 120 мг). Абсолютним протипоказанням до застосування цієї категорії лікарських засобів є наявна у пацієнта серцева недостатність , що супроводжується зниженням фракції викиду менше 45%.
Окремо слід розглянути медикаментозне купірування гіпертензивного кризу, при якому відзначається критичне підвищення цифр внутрішньосудинного тиску і гострий перебіг артеріальної гіпертонії. В цій ситуації слід віддавати перевагу препаратам з вираженим антигіпертензивним ефектом, так як при тривалому перебігу гіпертензивного кризу різко зростає ризик розвитку летального результату. При наявних у пацієнта ознаки ускладненого гіпертензивного кризу кращим є парентеральний шлях введення препаратів, що володіють гіпотензивним ефектом. Більшість груп гіпотензивних засобів випускається в парентеральної формі (внутрішньовенне введення Верапамілу в дозі 5 мг, внутрішньовенна інфузія Лабеталола в дозі 50 мг, внутрішньом'язове введення 001% розчину Клонідину в дозі 05 мл, внутрішньовенне введення 05% розчину Фентоламіну в дозі 1 мл). Як правило, антигіпертензивний ефект настає не пізніше 5 хвилин після введення препарату.
У разі неускладненого гіпертензивного кризу немає необхідності застосовувати парентеральні форми гіпотензивних засобів, так як при даному патологічному стані не спостерігається критичного підвищення показників артеріального тиску. Пероральний прийом антигіпертензивних засобів в адекватній дозі дозволяє протягом декількох годин знизити тиск і утримувати цільові цифри в подальшому (Клонідин в дозі 0075 мг, Каптоприл в разовій дозі 25 мг, Лабеталол у дозі 200 мг). Звичайно, в даний час є безліч методик медикаментозного купірування гіпертензивного кризу, однак для виключення розвитку ускладнень, слід регулярно застосовувати планову схему антигіпертензивної терапії.
У разі, коли артеріальна гіпертонія у пацієнта носить вторинний характер і розвивається в результаті стенозу ниркових артерій, основоположною методикою лікування є оперативна корекція стенозу і реваскуляризація методом ангіопластики. Оперативні допомоги при реноваскулярной артеріальної гіпертонії (обхідні шунтування, ендартеректомія) застосовуються тільки при наявних протипоказання до застосування транслюмінальної ангіопластики. Якщо у пацієнта є ознаки агресивного перебігу артеріальної гіпертонії, обумовленої вираженим одностороннім нефросклерозом, єдиним методом лікування є нефректомія.
При ендокринної вторинної артеріальної гіпертонії застосовується поєднання хірургічного лікування (радикальне висічення пухлинного субстрату) і медикаментозної антигіпертензивної терапії (Спіронолактон у добовій дозі 200 мг при первинному альдостеронизме, Фентоламін у дозі 25 мг кожні 4 години при феохромоцитомі).

Профілактика артеріальної гіпертонії


Дотримання профілактичних заходів, дія яких спрямована на попередження епізодів підвищення внутрішньосудинного артеріального тиску, а також знижують ризик виникнення ускладнень артеріальної гіпертонії, показано не тільки пацієнтів, що довгостроково страждають цією патологією, але і здоровим особам, у яких ознаки підвищеного тиску можуть виникнути.
Науково доведеним фактом є пряма кореляційна залежність підвищення цифр артеріального тиску при підвищенні маси тіла людини, у зв'язку з чим, нормалізація ваги людини, що страждає артеріальною гіпертонією, є головним першочерговим профілактичним заходом. Крім того, дотримання правил з корекції харчового поведінки, сприяє запобіганню прогресування атеросклеротичного ураження судин, що є однією з основних причин розвитку артеріальної гіпертонії.
Останні дослідження в галузі фармакології довели благотворний вплив Омега-3-поліненасичених жирних кислот на відновлення тонусу судин, що також можна вважати ефективним методом профілактики артеріальної гіпертонії. Враховуючи ці висновки, слід в достатній кількості щодня вживати олію і різко обмежити прийом жирів тваринного походження.
Звичайно, при бажанні позбутися від проявів артеріальної гіпертонії, слід відмовитися від шкідливих звичок у вигляді куріння і вживання алкогольних напоїв, так як нікотин і спиртові частинки навіть у мікродозах здатні підвищувати внутрішньосудинне кров'яний тиск.
Особам, у яких вже відзначалися епізоди артеріальної гіпертонії, в якості вторинних профілактичних заходів слід щодня вимірювати показники артеріального тиску, вести спеціальний щоденник, який відображає ефективність застосованої медикаментозної терапії, а при погіршенні стану і появу нових клінічних проявів, не відкладаючи повідомляти про це лікаря.
Артеріальна гіпертонія – який лікар допоможе ? При наявності або підозрі на розвиток артеріальної гіпертонії слід негайно звернутися за консультацією до таких лікарів як кардіолог, ендокринолог і нефролог.
Додати коментар