Апоплексия яєчника - симптоми, лікування, причини, наслідки

Апоплексия яєчника - симптоми, лікування, причини, наслідки
Апоплексия яєчника – це спонтанне швидко прогресуюче крововилив у яєчник з наступним закінченням крові за його межі. Апоплексия яєчника відноситься до гострої гінекологічної патології. Частіше крововилив у яєчник відбувається в період овуляції (середина циклу) або на стадії розквіту жовтого тіла в моменти підвищеної васкуляризації тканин яєчника. Зустрічається у 25% пацієнток, що не подолали 35-річний рубіж, і набагато рідше діагностується в інших вікових групах.
В яєчниках молодих жінок знаходиться багато примордиальных фолікулів – «бульбашок» з рідинним вмістом. У кожному з них розвивається яйцеклітина. За час, рівний одному менструальному циклу, в яєчнику встигає дозріти одна яйцеклітина. Коли вона завершує свій розвиток, стінка фолікула руйнується, а яйцеклітина виходить за межі яєчника, зберігаючи життєздатність не довше двох діб. Цей процес припадає на середину менструального циклу і називається овуляцією. Вистигає фолікул стимулює синтез естрогенів в яєчнику, перша фаза менструального циклу контролюється фолликулостимулирующим гормоном гіпофіза (ФСГ), стимулює ріст і дозрівання фолікулів.
На місці загибелі фолікула розвивається жовте тіло. При відсутності запліднення воно не живе довше двох тижнів. Друга фаза циклу супроводжується підвищеним вмістом лютеїнізуючого гормону гіпофіза (ЛГ).
Джерелом кровотечі при апоплексії яєчника служать судини строми яєчника, примордиального фолікула, фолікулярної кісти або кісти жовтого тіла.
Якщо під час овуляції або формування жовтого тіла відбувається збій, кровоносні судини яєчника стають неповноцінними, погано скорочуються і легко пошкоджуються. Під час розриву стінки фолікула внаслідок крововиливу спочатку з'являється гематома – порожнина з кров'ю, відмежована оточуючими тканинами. Потім стінка гематоми руйнується, і кров виливається в черевну порожнину. Об'єм крововтрати іноді може досягати двох літрів. Черевна кровотеча є загрозливим станом і потребує негайного хірургічного втручання. Кваліфікована невідкладна допомога при апоплексії яєчника допомагає врятувати життя пацієнтки.
Апоплексію яєчника може спровокувати будь-який стан, що приводить до патологічного зміни механізмів формування нормального менструального циклу. Її можуть викликати і зовнішні фактори, такі як надмірні фізичні навантаження, що підвищують внутрішньочеревний тиск. З-за кращого кровопостачання апоплексия правого яєчника розвивається частіше.
Симптоми апоплексії яєчника залежать від стадії та форми розвитку хвороби. Іноді кровотеча буває незначним, і симптоми виражені неяскраво. Проте частіше захворювання розвивається швидко і має риси гострої хірургічної патології. Тому апоплексия правого яєчника маскується під гострий апендицит. Провідним симптомом захворювання є характерна гостра біль на стороні ураження.
В окремих ситуаціях, у пацієнтів з легкою клінікою апоплексії можна проводити консервативне лікування, але в більшості випадків воно є підготовчим періодом для наступної операції.
Як при будь-якому невідкладному стані, діагностика апоплексії яєчника повинна займати небагато часу. Метод лапароскопії дозволяє одночасно візуально, з точністю до 98%, оцінити характер ураження органів і усунути причину захворювання.
Лапароскопічна операція при апоплексії яєчника відрізняється меншою травматизацією, займає менше часу і вкорочує період післяопераційного відновлення.
У міру можливості під час проведення оперативного лікування апоплексії хірурги прагнуть зберегти яєчник і ліквідувати тільки ділянку з крововиливом. Якщо патологічні зміни тканин яєчника носять поширений характер, доводиться видаляти яєчник.

Причини апоплексії яєчника


В основі апоплексії яєчника знаходиться тривало існуюче порушення цілісності одного (рідше кількох) судин яєчника, що сталася після його розриву. Вийшла з судини кров, проходячи стадію гематоми, виливається в черевну порожнину.
Спровокувати такий стан можуть:
- Зміна нормальних показників внутрішньочеревного тиску у бік підвищення. Нерідко розриву яєчника передує надмірне фізичне навантаження (підняття важких або перевантаження в тренажерному залі, верхова їзда і подібні) або бурхливий статевий акт. Особливо небезпечні фізичні перевантаження перед або під час менструації (в середині).
- Патологічні зміни судин яєчника у вигляді склерозу, потоншення стінки або варикозного розширення. Такі стани заважають крові нормально циркулювати, вона «застоюється» в якій-небудь ділянці кровоносної судини, розтягує судинну стінку і може викликати її розрив.
- Травми черевної порожнини.
- Пухлини тазових органів.
- Аномальне розташування статевих органів.
- Некоректні вагінальні дослідження, особливо напередодні або під час менструації.
- Спайковий процес в тазової області.
- Структурні патологічні зміни тканини яєчника на фоні інфекційно-запального процесу. При запаленні, тканини яєчника стають пухкими і вразливими. Запалений яєчник легко травмується і може розірватися.
- Момент овуляції (12 – 14 день циклу). Під час розриву стінки фолікула на поверхні яєчника знаходиться мікротравма, в цьому місці при некоректному овуляторному процесі відбувається розрив тканини яєчника.
- Наступна за овуляцією стадія освіти і васкуляризації жовтого тіла (20 – 22-й день циклу), коли з-за ламкості судин в ньому починає утворюватися гематома.
- Тривалий прийом антикоагулянтів – препаратів, що знижують згортання крові.
Апоплексия яєчника при вагітності пов'язана з розривом жовтого тіла і протікає аналогічно такої у невагітних пацієнток.
Відносна частота розриву яєчника з наступним кровотечею пояснюється особливостями кровопостачання цього органу. Дозрівший фолікул і жовте тіло обплетені великою кількістю повнокровних розгалужених кровоносних судин.
Апоплексію яєчника пов'язують з порушеннями нейроендокринної регуляції, а саме – посиленням секреції гіпофізом лютеїнізуючого гормону, який провокує розвиток крововиливи в яєчникової тканина.
Найбільша кількість випадків апоплексії яєчників реєструється в другу половину циклу, тому що в першій його половині дозрівають фолікули бідні кровоносними судинами.
Область лівих придатків матки містить менше кровоносних судин, тому апоплексия лівого яєчника розвивається рідше правою.
На жаль, встановити точну причину апоплексії яєчника вдається не завжди. Іноді розрив тканини яєчника відбувається у абсолютно здорових пацієнток в період повного спокою або навіть під час сну.

Симптоми і ознаки апоплексії яєчника


Джерелом кровотечі при апоплексії яєчника служить жовте тіло або що утворилася на його місці кіста. Процес формування кісти жовтого тіла запускається безпосередньо після овуляції.
У здорових жінок жовте тіло виконує тимчасову гормональну функцію: воно синтезує гормон прогестерон, необхідний для правильного розвитку потенційної вагітності. У відсутності запліднення жовте тіло руйнується через кілька днів після овуляції.
Під впливом зовнішніх провокуючих чинників (переохолодження або перегрівання, стрес, фізичне перенапруження і подібних) або під впливом внутрішніх негативних причин (запалення, гормональна дисфункція та інші) жовте тіло формується неправильно, і замість належного зворотного розвитку починає накопичувати рідина з подальшим утворенням кісти. Накопичується рідина тисне на внутрішню стінку оболонки кісти і пошкоджує знаходяться в ній судини. В результаті розвивається крововилив в кістозну порожнину, подальший розрив її оболонки і витікання крові за межі яєчника.
Клінічна картина апоплексії завжди супроводжується двома провідними симптомами: болем і кровотечею. Залежно від домінування одного з симптомів захворювання умовно виділяють:
- Больову форму, що мають ознаки гострого апендициту і ведучий симптом – біль.
- Анемическую форму, що нагадує за течією перервався трубну вагітність .
- Змішану форму, що має ознаки двох попередніх.
Даний поділ апоплексії яєчника за її формами не зовсім достовірно тому, що тяжкість захворювання та його наслідки залежать в першу чергу від обсягу крововтрати. Тому більш вірогідним є визначення форми апоплексії яєчника згідно з величиною об'єму втраченої крові, як то:
- легку (до 100 мл);
- середню (до 500 мл);
- важку (понад 500 мл).
Первинна діагностика апоплексії яєчника частіше здійснюється лікарями «швидкої», і хвора госпіталізують у хірургічний стаціонар з діагнозом «гострий живіт». На жаль, первинний правильний діагноз ставиться лише в 4 – 5% випадків.
Помилки діагностики пояснюються тим, що клінічні ознаки апоплексії яєчника аналогічні таким при багатьох інших гострих невідкладних станах. Аналогічну клініку мають:
- гострий апендицит;
- перервати за типом розриву фаллопієвої труби позаматкова вагітність ;
- перекрут (порушення харчування) ніжки кісти яєчника;
- розрив пиосальпинкса;
- гострий панкреатит;
- кишкова непрохідність;
- перфорація виразки шлунка.
Іноді апоплексия лівого яєчника клінічно схожа на лівобічну ниркову кольку .
Захворювання найчастіше починається гостро в середині або другій половині циклу. Раптово виникають різко виражена біль внизу живота, частіше – в одній із здухвинних областей, відповідних локалізації апоплексії. Болі іррадіюють в зовнішні статеві органи, поперек, задній прохід і навіть ногу.
Різка біль супроводжується вираженою нудотою і навіть блювотою, посиленим серцебиттям. Потім з'являються ознаки внутрішньої кровотечі: бліді шкірні покриви, почастішання пульсу, зниження артеріального тиску, поява холодного поту, слабкість і запаморочення . При великій крововтраті може виникнути геморагічний шок.
Іноді у пацієнток можуть з'явитися короткочасні кров'янисті виділення. З-за цього апоплексію яєчника важко диференціювати з перерваної позаматкової вагітністю.
Під час огляду відмічається різка болючість у нижній частині живота або на стороні розірвався яєчника. Позитивні симптоми подразнення очеревини вказують на наявність сильної внутрішньої кровотечі.
Гінекологічний огляд супроводжується хворобливістю на стороні поразки, у випадку великої крововтрати біль може набувати розлитий характер. Візуально визначається блідий відтінок слизової піхви, наявність невеликої кількості кровянистого відокремлюваного. Якщо в тазовій порожнині накопичується багато крові, вона стікає в область, що межує з заднім або бічним склепінням піхви. У цій ситуації під час огляду можна виявити їх вибухання (нависання) під вагінальну порожнину. При пальпації визначається збільшений в розмірах болючий яєчник. При спробі змістити шийку матки в бік з'являється біль. Матка має нормальні розміри, щільна і безболісна.
Характерних клінічних симптомів апоплексия яєчника при вагітності не має. Однак наявність вагітності ускладнює ситуацію необхідністю зберегти плід.

Діагностика апоплексії яєчника


Успіх лікування апоплексії яєчника залежить від того, наскільки швидко і грамотно поставлений діагноз, адже наростаюче внутрішнє кровотеча погіршує стан пацієнтки, а інколи загрожує її життю.
При надходженні в стаціонар будь-якого профілю необхідна консультація хірургів і гінекологів, щоб провести диференціальну діагностику захворювання з аналогічними екстреними патологіями.
На первинному етапі проводиться вивчення скарг, зовнішній і гінекологічний огляд. Лабораторна діагностика включає:
- загальний аналіз крові для визначення ступеня анемії;



- вивчення системи згортання крові;
- визначення гормону ХГЛ в крові при підозрі на перервався позаматкову вагітність;
Достовірний діагноз апоплексії яєчника неможливо поставити без спеціальних інструментальних методів обстеження, тому що ознаки захворювання аналогічні таким при всіх невідкладних ситуаціях.
Якщо під час огляду виникає підозра на наявність в тазовій порожнині вільної рідини (нависання склепінь піхви), проводиться пункція заднього склепіння піхви, коли за допомогою спеціальної голки, приєднаною до шприца здійснюється прокол стінки піхви і наступне «відсмоктування» наявної рідини. Наявність крові в отриманої рідини вказує на кровотечу, а її відсутність – на інфекційно-запальний характер захворювання.
Ультразвукове сканування дозволяє виявити в ураженому яєчнику велика освіта (кісту) з ознаками крововиливи в його порожнині. При значній кровотечі є ехо-ознаки наявності крові в животі.
Максимально достовірним діагноз апоплексії є лише за умови його лапароскопічного підтвердження. Лапароскопічна операція при апоплексії яєчника поєднує в собі ознаки діагностичної та лікувальної процедури.
Під час безпосереднього огляду часто виявляються:
- наявність вільної крові (іноді зі згустками);
- незмінений зовнішній вигляд і розміри матки;
- можливі запальні зміни в фаллопієвих трубах (потовщення, зміна довжини та/або спайки);
- в тазовій порожнині може візуалізуватися виражений спайковий процес.
Пошкоджений яєчник має нормальні розміри, але може бути збільшений, якщо кіста (фолікулярна або жовтого тіла) велика. При розриві кісти яєчників забарвлюється в червоний колір. На поверхні ураженого яєчника видно невеликий розрив, він може кровоточити або бути закритий згустками крові (тромбами).
У деяких випадках лапароскопічна картина не дозволяє визначити причину розриву яєчника, а лише встановлює його наявність.
Протипоказаннями до проведення лапароскопії служать виражений хронічний спайковий процес і велика кровотеча (геморагічний шок і втрата свідомості). При наявності таких доводиться вдаватися до стандартного лікувально-діагностичного способом – лапаротомії.
Незначна кількість крововтрати іноді може супроводжуватися малими симптомами, тоді первинна діагностика проводиться без госпіталізації пацієнтки, але в кінцевому підсумку апоплексия яєчників у будь-якій формі вимагає хірургічного втручання.

Лікування апоплексії яєчника


Первинна невідкладна допомога при апоплексії яєчника зазвичай виявляється лікарями швидкої допомоги «на місці до прибуття пацієнтки в стаціонар. Не допускається самостійних спроб лікування, так як спонтанний прийом ліків може погіршити стан і ускладнює подальшу діагностику. Наприклад, самостійне використання знеболюючих або протизапальних препаратів призводить до помилкового тимчасового «покращення» самопочуття, але не ліквідує внутрішня кровотеча.
Пацієнтки, які мають легку форму апоплексії яєчника, не завжди погоджуються на оперативне лікування, так як співвідносять серйозність захворювання з його симптомами – незначно вираженими болями в животі.
Незалежно від обраного способу терапії пацієнтка госпіталізуються в стаціонар для постійного спостереження. Якщо на тлі консервативних методів лікування відзначається наростання симптомів і з'являються ознаки внутрішньої кровотечі, проводиться негайне оперативне втручання.
Консервативна терапія апоплексії яєчника може включати:
- повний спокій;
- холод на нижню ділянку живота для збільшення спазму судин і зменшення кровотечі;
- кровоспинні препарати;
- спазмолітики для зменшення спазму гладкої мускулатури і послаблення болю;
- протианемічний засоби.
Консервативне лікування легкої форми апоплексії можливо, але не гарантує відсутність ускладнень. Майже у 86% хворих на тлі консервативної терапії з'являється спайковий процес, а у 43% реєструється безпліддя . Крім того, консервативна терапія збільшує ризик рецидивів апоплексії яєчника у кожної другої пролікованої пацієнтки.
Високий відсоток ускладнень після неоперативного лікування апоплексії пов'язаний з тим, що надходить після розриву яєчника в черевну порожнину кров не видаляється. З часом вона утворює численні згустки, які організовуються і трансформуються в спайки. Розрив капсули яєчника в процесі консервативного лікування може гоїтися некоректно і провокувати новий епізод апоплексії.
Запобігти подібні наслідки можна тільки хірургічним шляхом, видаливши кров з тазової порожнини і правильно відновивши цілісність яєчника.
Під час операції проводиться зупинка кровотечі методом коагуляції (припікання) місця розриву або за допомогою перев'язки судини, що кровоточить. Якщо на момент операції в яєчнику є кіста, її порожнину розтинають і ретельно видаляють вміст. Залишився після видалення кісти пошкоджену ділянку коагулюються або ушивається. У разі масивного ушкодження тканин яєчника доводиться вдаватися до резекції (вирізання) неблагонадійного ділянки з подальшим відновленням цілісності органу.
Операція проводиться максимально щадними методами для збереження репродуктивної функції яєчника. Однак зберегти яєчник не завжди вдається. Видалення яєчника (аднексэктомия) виробляються в разі незворотних порушень у його тканинах або при поєднанні апоплексії з іншою патологією в придатках.
Під час проведення лапароскопії проводиться промивання порожнини малого тазу і ліквідація всіх утворилися згустків.
Хірургічному лікуванню підлягає і апоплексия яєчника при вагітності на тлі розриву жовтого тіла. У такій ситуації лапароскопія не проводиться, так як може спровокувати зміну внутрішньочеревного тиску і викидень. Разорвавшееся жовте тіло вшивають без резекції, щоб зберегти вагітність.
Апоплексия яєчника буває двосторонньої, нерідко поєднується з позаматковою вагітністю, гострим апендицитом. Об'єм оперативного втручання визначається безпосередньо після уважного огляду всіх структур малого таза.
Через тиждень після лапароскопії пацієнтка повертається до звичного життя, але перебуває на диспансерному спостереженні.

Наслідки апоплексії яєчника


Наслідки перенесеної апоплексії яєчника можна умовно розділити на ранні і віддалені ускладнення.
До ранніх ускладнень відносяться негативні ситуації, які виникли в процесі оперативного лікування або в післяопераційний період. Найнебезпечнішим ускладненням розриву яєчника є геморагічний шок – важкий стан, що загрожує життю пацієнтки, пов'язане з великою крововтратою.
У вагітних апоплексия яєчника може спровокувати ранній або пізній викидень.
При несвоєчасно наданої допомоги пацієнтка з розривом яєчника може загинути. Тому дуже важливо, щоб при перших симптомах неблагополуччя в тазової порожнини (особливо сильних болях) хвора не прагнула лікуватися самостійно, а викликала «швидку».
При підозрі на розрив яєчника хвора повинна перебувати в горизонтальному положенні, по можливості вести себе спокійно. На живіт необхідно помістити щось холодне і чекати приїзду лікарів швидкої допомоги. Можна скористатися наявними в морозильній камері продуктами, попередньо помістивши їх у пакет.
Найбільша кількість ускладнень апоплексії яєчника відноситься до числа віддалених. До них відносяться:
- Спайковий процес. Розрив яєчника пов'язаний з виходом крові і запальної рідини в навколишній простір. Під час лапароскопії проводиться промивання тазової порожнини, але іноді невелика кількість крові залишається в животі, з часом згустки крові організовуються і формують спайки. Також спайковий процес може розвинутися при наявності післяопераційних запальних захворювань тазових органів, джерелом утворення спайок при цьому є запальний ексудат в черевній порожнині.
- Безпліддя. Якщо у пацієнтки після перенесеної операції з приводу апоплексії залишається один здоровий яєчник, вона має добрі шанси завагітніти. Але такий сценарій можливий за відсутності спайкового процесу і нормальної гормональної регуляції. Якщо в основі розвитку апоплексії знаходиться гормональна дисфункція, ризик безпліддя збільшується.
- Позаматкова вагітність. При наявності спайок нормальне розташування фаллопієвих труб порушується, що призводить до появи механічного перешкоди на шляху яйцеклітини в матку, наприклад, надмірного вигину труби. Яйцеклітина зупиняється перед перешкодою, помилково вважаючи, що досягла ендометрію, впроваджується в стінку труби і починає формувати вагітність.
- Повторний розрив яєчника. Рецидив апоплексії може статися із-за гормональних і судинних змін.
Найбільша кількість ускладнень виникає після консервативного лікування апоплексії, коли всі наслідки розриву яєчника залишаються в черевній порожнині.

Профілактика апоплексії яєчника


Чітких уявлень про методи профілактики апоплексії яєчника не існує. Основною метою будь-яких профілактичних заходів є відновлення належної репродуктивної функції. Як правило, у пацієнток з безпліддям комплекс лікувальних заходів передбачає і профілактику розриву яєчника.
Апоплексия яєчника рідко розвивається без очевидної причини. Навіть при успішно проведеної терапії за умови, що ці причини не ліквідовані, може статися рецидив захворювання. Заходи щодо профілактики рецидивів апоплексії починаються після проведеного хірургічного лікування і спрямовані на попередження спайкового процесу і відновлення нормального ритму менструацій. Застосовуються фізіотерапевтичні процедури і гормональне лікування. План реабілітації складається індивідуально і враховує:
- обсяг хірургічного втручання;
- наявність рецидивів апоплексії;
- наявність супутньої гінекологічної патології;
- гормональний статус пацієнтки;
- стан репродуктивної функції.
Як правило, більшість випадків апоплексії яєчника реєструється серед пацієнток з гормональною дисфункцією при наявності кістозних утворень в яєчниках. У цій групі пацієнток частіше всього застосовується гормональна медикаментозна корекція менструального циклу. Як правило, під впливом гормональної терапії відбувається регрес кіст. У разі відсутності позитивного ефекту від консервативного лікування при збільшенні розмірів кіст яєчників, вирішується питання про їх хірургічне видалення.
Під час лікування пацієнтка повинна оберігатися від вагітності, щоб уникнути ускладнень. Якщо вагітність все-таки настала, існує ризик рецидиву апоплексії, тому такі пацієнтки потребують ретельного динамічному ультразвуковому контролі стану придатків. При наявності кісти жовтого тіла для профілактики крововиливів проводиться її розкриття та евакуація вмісту. Саме жовте тіло повинно зберегтися, так як без нього продовження вагітності неможливо.
Враховуючи факт можливості розвитку апоплексії яєчника у гінекологічно здорових жінок, до заходів профілактики її розвитку можна віднести:
- виключення надмірних фізичних навантажень, особливо в період менструації, а також стресів і переохолоджень;
- профілактику запальних захворювань геніталій;
- своєчасну корекцію гормональних порушень.
Самим достовірним способом профілактики апоплексії яєчника є регулярне відвідування кабінету гінеколога. Будь-яке захворювання легше попередити, ніж лікувати, а виявлені на ранній стадії зміни можна ліквідувати без великих втрат.
Додати коментар