загрузка...

Серцевий напад - симптоми, ознаки, причини, перша допомога

Серцевий напад - симптоми, ознаки, причини, перша допомога
Серцевий напад – це раптово виникла недостатність кровообігу міокардіального шару серця, формування якої обумовлено тромботическим або спастичним ураженням судин коронарного сегмента з подальшим некротизированием міокарда в трофічної зоні ураження.
Клінічна смерть від серцевого нападу може формуватися навіть протягом перших хвилин від дебюту клінічного симптомокомплексу, і провокацією смертельного результату в більшості випадків є наявність великої зони інфаркту міокарда. Згідно показників світової статистики, гострий серцевий напад займає переважаючі позиції в якості етіопатогенетичної фактора, провокуючого смертельний результат у загальній популяції населення.
Наслідки серцевого нападу, як правило, мають незворотний характер, тому вкрай важливе значення має рання верифікація даного патологічного стану і адекватна профілактика повторних інцидентів.

Причини серцевого нападу


Достовірним етіологічним фактором розвитку серцевого нападу, як прояви патологічних змін, що мають місце при різних кардіальних патологіях, є атеросклеротичне ураження судин, що здійснюють живлення серцевого м'яза. У випадках, коли метричні параметри атеросклеротичної бляшки мають невеликі показники, ознаки серцевого нападу мають короткочасний минущий характер, а при повній закупорці якогось сегменту просвіту коронарної судини в серцевому м'язі розвиваються незворотні зміни у вигляді утворення зони ішемії і некрозу.
При частковій облітерації просвіту коронарної судини найчастіше розвивається серцевий напад вночі у вигляді короткочасного больового синдрому в проекції загрудинної області. Дану форму серцевого нападу клініцисти описують терміном « стенокардія », однак ці патологічні стани мають ряд клінічних відмінностей (при серцевому нападі інтенсивність больового синдрому більш виражена, тривалістю більше 30 хвилин, не купирующаяся пероральним прийомом Нітрогліцерину). Таким чином, основну категорію ризику з розвитку серцевого нападу складають пацієнти, які страждають атеросклеротичної та ішемічною хворобою серця.
Існують не модифікуються критерії ризику розвитку серцевого нападу у вигляді похилого віку, статевої приналежності до чоловічої статі, расова приналежність до афро-американської раси і генетична детермінація. До факторів ризику, що сприяють розвитку серцевого нападу, слід віднести так званий дисметаболический синдром (підвищення рівня атерогенних форм холестерину), декомприсований перебіг цукрового діабету, низьку толерантність до фізичної активності, пролонгований прийом лікарських засобів групи нестероїдних протизапальних препаратів у високій дозі.

Симптоми і ознаки серцевого нападу


Перші ознаки серцевого нападу полягають у появі вираженого тривалого больового синдрому в загрудинної області, супроводжується відчуттям стиснення в грудній клітці і неможливістю виконання повноцінних дихальних рухів. У деяких ситуаціях загрудинний больовий синдром з'являється після тривалої болі в області відділів верхньої половини тулуба, шиї і плечового пояса. Класичний варіант загрудинного больового синдрому має тривалий характер і може бути тупим, кістками, ріжучим, але найчастіше пацієнти описують цей стан як «інтенсивне печіння за грудиною». Больовий синдром навіть при нетривалому перебігу може супроводжуватися вираженими порушеннями ритмічність серцевої діяльності, що виражається у вигляді появи відчуття перебоїв у роботі серця.
Типове протягом серцевого нападу неможливо без розвитку дихальних розладів різної інтенсивності, що проявляються у вигляді прогресуючої задишки, що виникає як після інтенсивної фізичної активності, так і в стані абсолютного фізичного та психоемоційного благополуччя.
Наявність таких клінічних проявів, як нудота і блювання можуть симулювати інші патологічні стани, які не мають нічого спільного з ураженням структур серцево-судинної системи, однак ці симптоми дуже часто супроводжують протягом серцевого нападу. У цій ситуації єдиним критерієм для проведення диференціальної діагностики є відсутність зв'язку появи даних симптомів з фактом прийому їжі. Часті серцеві напади вкрай негативно позначається на кровопостачанні структур головного мозку, в зв'язку з чим пацієнти в межприступном періоді відзначають виражену слабкість, неможливість виконання мінімальної фізичної активності і навіть короткочасну втрату свідомості.
Крім характерних симптомів, що свідчать про розвиток розгорнутої клінічної картини серцевого нападу, існує цілий спектр проявів, які виступають в ролі його попередників. Пацієнти, які страждають частими серцевими нападами, можуть передбачити настання даного патологічного стану і прийняти ті ліки при серцевому нападі, які дозволяють в короткі терміни купірувати больовий синдром та запобігти розвитку ускладнень. У кожному конкретному випадку спостерігаються різні клінічні симптоми-попередники, проте в більшості випадків спостерігається різке почастішання серцебиття, безсоння, відчуття внутрішнього тремтіння».
При встановленні попереднього діагнозу «серцевий напад» доктор слід дотримуватися диференційованого підходу до збору анамнезу, уточнення скарг пацієнта та оцінці критеріїв об'єктивного огляду, так як існує цілий спектр нозологічних форм, що супроводжуються розвитком схожої клінічної симптоматики. Так, при міжреберної невралгії спостерігається розвиток вираженого больового синдрому в грудній клітці, однак у цій ситуації, як правило, відсутній кореляційний зв'язок розвитку больового синдрому з психоемоційної або фізичним навантаженням, що має місце при серцевому нападі. Незважаючи на видимі відмінності в проявах цих станів, основоположним є проба з нітрогліцерином, який купірує больовий синдром при серцевому нападі в найкоротші терміни і не робить ніякого впливу на больовий синдром при міжреберної невралгії.
До станів, яка збільшує протягом серцевого нападу і провокуючим повторні епізоди гострої коронарної недостатності за умови відсутності профілактичних заходів, відносяться: різні форми порушення ритмічності серцевої діяльності, кардіогенний шок і декомпенсована серцева недостатність .
У більшості ситуацій яскрава клінічна картина та дані об'єктивного огляду пацієнта дозволяють на догоспітальному етапі правильно встановити попередній діагноз «серцевий напад», однак достовірними критеріями, що дозволяють визначити причину розвитку цього загрозливого для життя пацієнта стану, є дані інструментального обстеження.
Встановити факт наявності ішемічного ушкодження міокарда, як патогенетичну основу розвитку серцевого нападу дозволяє проведення рутинного електрокардіографічного обстеження, причому існують специфічні електрокардіографічні ознаки, як ішемії, так і розвитку необоротних некротичних змін в міокарді. Ехокардіоскопія при серцевому нападі практично не має практичного застосування, так як в ранньому періоді ішемії міокарда не розвиваються специфічні ознаки ураження серцевого м'яза, що мають патогномоничную ультразвукову скиалогию. Єдиним лабораторним методом діагностики інфаркту міокарда, як фонового стану для розвитку серцевого нападу, є визначення специфічних біологічних маркерів (тропонини та креатинкінази), рівень яких значно збільшується при некротичному зміну міокарда.

Перша допомога при серцевому нападі


При виявленні перших ознак серцевого нападу необхідно надати пацієнту максимальну скоординовану медичну допомогу ще до приїзду фахівців бригади швидкої допомоги, так як дане патологічний стан відноситься до розряду швидко прогресуючих і схильних до розвитку важких ускладнень, аж до летального результату.
Першочерговими заходами з надання допомоги пацієнтові з тривалим гострим больовим синдромом в загрудинної області, який є самим головним клінічним критерієм серцевого нападу, є прийняття пацієнтом разової терапевтичної дози Нітрогліцерину в аерозольній або таблетованій формі. При відсутності видимого позитивного ефекту у вигляді купірування больового нападу та зменшення прогресування задишки, допустимим є повторний прийом разової дози Нітрогліцерину через 5-10 хвилин.
У ситуації, коли серцевий напад розвивається у пацієнта вперше, необхідним є виклик бригади екстреної медичної допомоги з подальшою госпіталізацією в профільний стаціонар навіть за умови повного купірування больового синдрому на догоспітальному етапі. Показанням для госпіталізації пацієнтів з діагностованою патогенетичної формою серцевого нападу ( інфаркт міокарда , нестабільна стенокардія, гострий коронарний синдром) є не купирующийся больовий синдром і прогресування гемодинамічних і дихальних розладів.



З метою усунення патогенетичної ланки атеросклерозу і екстреного лізису наявних тромботичних мас, хворим на догоспітальному етапі рекомендується пероральний прийом Аспірину в разовій дозі 500 мг. Обов'язково необхідно повідомити лікаря бригади швидкої допомоги про прийом лікарських засобів на догоспітальному етапі з зазначенням не тільки фармакологічної групи, але і дозування. До складу екстреної терапії серцевого нападу входить масочна киснева терапія.
Купірування вираженого тривалого больового синдрому при серцевому нападі реалізується методом застосування препаратів нейролептаналгезии (засоби, що поєднують анальгетичну та нейролептичних дія). З цією метою слід використовувати 0005% розчину Фентанілу в дозі 1 мл, а також 025% розчин Дроперидола в разовій дозі 2 мл методом внутрішньовенно-струминного введення. У ситуації, коли інтенсивний больовий синдром супроводжується підвищеною збудливістю пацієнта при серцевому нападі, доцільно застосування внутрішньовенного введення наркотичних засобів (1% розчин Морфіну в дозі 1 мл).

Лікування серцевого нападу


Лікувальні заходи, застосовувані при серцевому нападі, повинні бути патогенетично виправданими і етіологічно спрямованими. Медикаментозні методи лікування розрізняються за принципом тривалості прийому. Існують лікарські засоби для екстреної медикаментозної корекції серцевого нападу, а також для довічної підтримуючої терапії.
У зв'язку з тим, що в основі розвитку серцевого нападу покладено освіта перешкоди нормальному току крові по коронарних судин, зумовлену розвитком кров'яних згустків в просвіті, обов'язковою умовою для поліпшення стану пацієнта і зниження ризику розвитку необоротних змін міокарда є видалення тромботичних мас будь-яким можливим методом. Найбільш ефективним методом усунення внутрипросветной обтурації судини є виконання ангіопластики у вигляді черезшкірного коронарного втручання. Ефективність даного методу безпосередньо залежить від своєчасності його застосування (не більше 90 хвилин від дебюту серцевого нападу).
Численні рандомізовані дослідження довели абсолютну неефективність та недоцільність застосування черезшкірного коронарного шунтування пацієнтам через більше трьох діб від дебюту серцевого нападу. У 10% випадків після проведення ангіопластики відзначається ускладнення у вигляді рестеноза, який формується протягом півроку від застосування оперативного лікування. З метою виключення розвитку рестеноза в останній час розроблена методика застосування стентів, що мають спеціальне покриття (сиролимус, паклитаксель). Всім пацієнтам, яким було імплантовано стент, рекомендується не тільки в післяопераційному періоді, але і довічно приймати Клопідогрель, 1 капсулу ввечері.
У ситуації, коли немає можливості виконання оперативного втручання, альтернативним методом є застосування адекватної схеми тромболітичної терапії із застосуванням препаратів, дія яких спрямована на лізис тромботичних мас і відновлення нормального кровотоку. Слід враховувати, що ефективність тромболітичної терапії обмежується часовими проміжками, тобто необхідно застосовувати препарати даної категорії в перші три години від початку серцевого нападу. Обмежуючими факторами для застосування тромболітичної терапії є: літній вік пацієнта, що має анамнестичні дані за перенесений інсульт, вагітність і гостра масивна крововтрата, наявність у пацієнта виразкового дефекту в шлунку, тривалий прийом антикоагулянтів.
З метою зменшення ризику прогресування освіти тромботичних ускладнень, а також запобігання утворення нових тромбів доцільно поєднувати призначення антикоагулянтних і антиагрегантних препаратів. В даний час в плані екстреного лікування серцевого нападу застосовується Актелизе, Металізе (100000-250000 ОД). Самим тяжким і частим ускладненням застосування препаратів даної фармакологічної групи є розвиток геморагічного типу інсульту.
З метою стимуляції синтезу білка і поліпшення обмінних процесів в організмі, интенсифицирования процесу рубцювання в некротичній зоні використовуються лікарські засоби групи анаболічних стероїдів (Ретаболіл 1 раз на 10 діб 5% розчин в дозі 1 мл, Феноболин внутрішньом'язово в дозі 1 мл 1% розчину 1 раз у тиждень). Абсолютними протипоказаннями до застосування препаратів даної фармакологічної групи є будь-які онкологічні захворювання, вагітність і виражена печінкова недостатність.
Пацієнтам, у яких серцевий напад розвивається на тлі застійної серцевої недостатності, рекомендується крім стандартного медикаментозного лікування застосовувати адекватну схему диуретической терапії з переважним парентеральним шляхом введення (Фуросемід внутрішньовенно 20 мг 1 -2 рази на добу).

Профілактика серцевого нападу


Прогноз при серцевому нападі безпосередньо залежить від профілактичних заходів, які застосовує пацієнт послеприступном періоді. Застосовуються профілактичні заходи спрямовані переважно на запобігання повторного епізоду серцевого нападу, а також зниження ризику розвитку летального результату. Згідно зі статистичними даними, розвиток гострого коронарного синдрому провокується недотриманням пацієнтом рекомендацій лікаря в повному обсязі щодо профілактики серцевого нападу. Крім того, за умови відсутності профілактичного лікування, серцевий напад може провокувати розвиток важких форм порушення ритмічності серцевої діяльності і пошкодження клапанного апарату серця.
Слід враховувати, що в деяких ситуаціях у пацієнта після епізоду серцевого нападу може розвиватися безбольова форма ішемії міокарда, що не супроводжується формуванням класичної клінічної симптоматики і в той же час відрізняється високим ризиком розвитку серцево-судинних ускладнень, аж до летального результату.
В якості профілактичного заходу слід розглядати динамічний контроль показників артеріального тиску та утримання цих показників на рівні не більше 140/90 мм. рт.ст., для чого всім пацієнтам, що страждають серцевими нападами на тлі артеріальної гіпертензії рекомендується регулярний прийом препаратів антигіпертензивної категорії та дотримання правил з корекції харчового поведінки (обмеження вживання солі та дотримання водного режиму). В якості антигіпертензивного препарату слід віддавати перевагу засобам групи Бета-блокаторів (Метопролол у добовій дозі до 200 мг перорально), які є препаратами вибору в якості профілактики розвитку повторного епізоду інфаркту міокарда і серцевого нападу. Механізм позитивного впливу даних препаратів реалізується методом зменшення потреби серцевого м'яза в кисні, зниження частоти серцевих скорочень.
Останні рандомізовані дослідження дозволяють стверджувати факт позитивного впливу на тривалість життя пацієнтів, які мають факт серцевого нападу в анамнезі, препаратів групи антитромбоцитарних засобів, за умови їх регулярного довічного прийому (Клопідогрель, Кардіомагніл 1 раз на добу перорально). Крім того, лікарські засоби групи статинів при тривалому прийомі нівелюють можливість прогресування атеросклеротичного ураження судин коронарного сегмента, що значно знижує ризик розвитку повторних епізодів серцевого нападу (Аторвастатин у підтримуючій дозі 20 мг протягом щонайменше півроку перорально). При призначенні пацієнту препаратів категорії статинів слід враховувати їх гепатотоксичність, у зв'язку з чим, рекомендується попереднє дослідження органів гепато-біліарної системи, а також прийом препарату з постійним лабораторним контролем печінкових проб.
Серцевий напад – який лікар допоможе ? При найменшій підозрі на серцевий напад слід негайно звернутися за консультацією до таких фахівців як терапевт або кардіолог.
Додати коментар