Аневризма судин головного мозку - симптоми, лікування, операція

Аневризма судин головного мозку - симптоми, лікування, операція
Аневризма судин головного мозку – це обмежене локальне розширення одного або декількох внутрішньомозкових судин, що відрізняється швидким прогресивним збільшенням розмірів і схильністю до утворення внутрипросветных тромботичних нашарувань.
Коли у людини відзначається локальне розширення венозної судини, що супроводжується порушенням мозкового кровопостачання і проявляється головним болем, парестезією, підвищеною судомною готовністю і порушенням рухової функції, встановлюється діагноз «артеріовенозна аневризма». Під артеріовенозної аневризмою розглядається локальне випинання судинної стінки судини артеріального типу сферичної або веретеноподібної форми.
Аневризматическое розширення судин головного мозку, піддане розриву або розшарування стінок посудини, є найпоширенішою причиною формування ознак субарахноїдального крововиливу нетравматического природи.

Причини аневризми судин головного мозку


У ситуації, коли у дитини є аномальна будова або розташування судинної стінки, розвивається аневризма судин головного мозку, яка в більшості випадків поєднується з іншими вродженими судинними аномаліями ( коарктація аорти , артеріовенозна мальформація). Аневризми судин головного мозку вродженого генезу відрізняються сприятливим перебігом і низьким ризиком розвитку ускладнень у вигляді розриву та розшарування аневризматического розширення. Існують дані про те, що вроджена природа аневризми судин головного мозку частіше всього обумовлена генетичною детерминацией.
Набута форма аневризми судин головного мозку найчастіше формується на тлі травматичного ушкодження судинної стінки, що має місце при важких черепно-мозкових травмах. Крім того, атеросклеротичне ураження судин може провокувати розвиток аневризматических розширень судинної стінки.
У неврологічній практиці використовується окрема нозологічна форма аневризми судин головного мозку під назвою «микотическая», в основі розвитку якої покладено ураження стінки судини інфекційними эмболами. Крім прямого травматичного впливу на судинну стінку, велике значення в розвитку аневризми мають гемодинамічні порушення у вигляді системної артеріальної гіпертензії і нерівномірність кровотоку.
До сприяючих чинників, які самостійно не провокують формування аневризми, проте сприяють розвитку гемодинамічних внутрипросветных порушень, відноситься систематичне підвищення показників артеріального тиску, а також зміни стінки судини під впливом нікотину при тривалому палінні.
Патогенез розвитку аневризми судин головного мозку розвивається в результаті недорозвинення або механічного пошкодження одного або всіх шарів судинної стінки і проявляється дистрофічними змінами, витончення і втратою еластичності судинної стінки на ураженій ділянці. В результаті цих змін створюються умови для локального випинання, яке розвивається під впливом високого тиску циркулюючої крові, а так як в проекції розгалуження судин максимальний градієнт тиску, даний ділянку судини вражається найчастіше.
Незважаючи на те, що аневризматическое розширення може сформуватися практично на будь-якій ділянці судинної стінки, все ж улюбленою локалізацією даної патології є місце біфуркації судин, тобто ділянка, де більш великі судини поділяються на дрібні гілки.
В даний час відзначається підвищення показників захворюваності аневризмою судин головного мозку, і ця тенденція пояснюється застосуванням прогресивних точних методик візуалізації, що дозволяють навіть на ранній стадії захворювання достовірно верифікувати діагноз.

Симптоми аневризми судин головного мозку


Залежно від превалювання тих чи інших проявів, а також характеру прогресування захворювання, розділяється апоплексичний і тумороидный варіант перебігу. Для тумороидной форми аневризми судин головного мозку характерне прогресивне збільшення розмірів аневризматического розширення, часом до гігантських розмірів. Клінічні прояви у вигляді неврологічної симптоматики розвиваються внаслідок компресійного впливу аневризми на ті чи інші структури головного мозку. Тумороидная аневризма судин головного мозку практично в ста відсотках випадків провокує розвиток проявів внутрішньочерепної гіпертензії.
Аневризми, локалізовані в кавернозному синусі, по досягненню великих розмірів провокують розвиток окорухових порушень і поразки трійчастого нерва з вираженим больовим синдромом і порушенням чутливості. При тривалому перебігу пухлиноподібній аневризми можуть розвиватися кістково-деструктивні зміни черепа, розпізнаються при рентгенологічному дослідженні. Слід враховувати, що при аневризмі, локалізованої в кавернозному синусі, неможливо розвиток внутрішньопорожнинного кровотечі навіть при їх розриві, що пояснюється їх экстрадуральным розташуванням.
Специфічним симптомом, що супроводжує протягом аневризми, локалізованої в проекції внутрішньої сонної артерії з локалізацією в її супраклиновидной частини, є вибіркове ураження окорухового нерва, що проявляється у вираженому больовому синдромі в проекції глазничной області.
При локалізації аневризматического розширення в проекції передньої гілки мозкової артерії розвиваються важкі психо-неврологічні порушення у вигляді парезів, порушення мови та всіх видів чутливості. Локалізація аневризми в області артерій вертебробазилярного сегмента проявляється у вигляді розвитку дизартрії, дисфагії, ністагму , атаксії і альтернирующих синдромів. У ситуації, коли у пацієнта відзначається розвиток множинних аневризматических розширень в судинах головного мозку, специфічність клінічних проявів залежить від того, на якій ділянці стався розрив судинної стінки.
При розриві аневризми відзначається блискавичне наростання клінічної симптоматики, в структурі якої переважає виражений больовий синдром, який спочатку має обмежений характер відповідно проекції розташування аневризми, а згодом стає поширеним. Ознаками, свідчать про розвиток субарахноїдального крововиливу, як ускладнення розриву аневризми судин головного мозку, є нудота і багаторазові епізоди блювоти, не має зв'язку з прийомом їжі, поява позитивних менінгеальних симптомів і ригідності потиличних м'язів, схильності до підвищення судомної готовності.
Характерним «клінічним супутником» розриву аневризми судин головного мозку є порушення свідомості різного ступеня вираженості від короткочасної непритомності до коми. Багато пацієнтів перед настанням субарахноїдального крововиливу, зумовленого розривом аневризми судини головного мозку, відчувають тривалий дифузний больовий синдром ниючого характеру в області голови.
У зв'язку з тим, що при розриві судинної стінки в проекції аневризми, спостерігається компенсаторне спазмування артерій в проекції ураженої області, створюються умови для розвитку ішемічного інсульту, що становить не менше 60% випадків. У ситуації, коли розрив аневризми провокує не субарахноїдальний, а внутрішньомозковий крововилив, на перший план в якості клінічних проявів виступає вогнищева неврологічна симптоматика, яка значно обтяжує стан пацієнта і може стати причиною летального результату.
При використанні різних інструментальних методик візуалізації, зокрема ангіографії, в більшості випадків вдається визначити не тільки розмір, але і патоморфологічну форму аневризми (мешотчатая, бічна, веретеноподібна). Найпоширенішим патоморфологическим варіантом аневризми є мешотчатая, яка має округлу форму і вузьку шийку, з допомогою якої вона кріпиться до основного судині. Бічний варіант аневризми візуалізується як пухлиноподібного набухання судинної стінки, а веретеноподібна являє собою локальне розширення судини.
Будь патоморфологічних варіантів аневризми однаково часто стає причиною розриву і розвитку внутрішньомозкового або субарахноїдального крововиливу, тому основним критерієм є визначення не форми, а розмірів аневризми. Критичним розміром аневризми є досягнення нею 25 мм, що є абсолютним показанням для оперативного втручання. У ситуації, коли у людини є протипоказання до застосування ангіографії, як самого достовірного методу верифікації аневризми, слід застосовувати комп'ютерну або магнітно-резонансну томографії.



У ситуації, коли у пацієнта зазначаються всі клінічні ознаки розриву аневризми судини головного мозку, необхідно провести аналіз спинномозкової рідини на предмет наявності крові, що є головним діагностичним маркером внутрішньомозкового крововиливу.

Лікування аневризми судин головного мозку


При виявленні будь-яких патоморфологічного варіанти аневризми судин головного мозку первісною завданням лікаря є визначення тактики ведення пацієнта та обсягу необхідної медичної допомоги. Превалююча більшість випадків виявлення аневризми не вимагає застосування специфічного лікування і потребує лише динамічному інструментальному спостереженні. Однак існують абсолютні показання до застосування екстреного оперативного лікування методом кліпірування або емболізації, і до таких станів належить розрив аневризми судин головного мозку і розвиток ознак субарахноїдального крововиливу. У цій ситуації одне з оперативних посібників повинно бути застосовано не пізніше 72 годин від моменту розриву.
Пацієнти з тяжким перебігом аневризми судин головного мозку, що мають ознаки глибокого порушення свідомості, не підлягають оперативному лікуванню, а потребують попередньої медикаментозної корекції неврологічних порушень. І все ж, єдиним ефективним методом дренування шлуночків мозку з наступною оклюзією аневризматического судини є хірургічний, причому при масивному пошкодженні мозкової тканини слід віддати перевагу використанню микроспиралей замість кліпс.
Динамічне спостереження за аневризмами судин головного мозку передбачає планове щорічне проходження інструментального обстеження, при якому не повинно відзначатися збільшення параметрів аневризми. Оперативне лікування доцільно рекомендувати пацієнтам, у яких аневризма має критично великі розміри в поєднанні з клінічними ознаками.
Симптоматичне консервативне лікування передбачає застосування протиблювотних засобів (Церукал в добовій дозі 30 мг), гіпотензивних препаратів (Еналаприл у дозі 10 мг), блокаторів кальцієвих каналів (Фенігідін 10 мг на добу перорально). Дані препарати використовуються для полегшення стану пацієнта і зменшення гемодинамічних порушень, але не є засобами лікування аневризми.

Аневризма судин головного мозку операція


Оперативне втручання з приводу усунення аневризматического розширення судини головного мозку може виконуватися тільки в умовах спеціалізованого нейрохірургічного відділення. Оперативним доступом в цій ситуації є трепанація черепа, що виконується під загальною анестезією. Пряме оперативне втручання передбачає виконання хірургічних маніпуляцій у проекції аневризми через трепанаційний отвір у склепінні черепа. Метод кліпірування аневризми мається на увазі накладення постійної кліпси, виготовленої з матеріалу немагнітної природи, на область шийки аневризми, тим самим зупиняючи кровотік в її просвіті. У ситуації, коли не вдається достовірно виділити шийку аневризми, накладання кліпси здійснюється на посудину до і після аневризматического розширення. Крім того, можливості мікрохірургічної техніки дозволяють повністю висікти аневризму і накласти анастомоз між судинами. У деяких ситуаціях кліпування аневризми поєднується із зміцненням судинної стінки за допомогою спеціальної медичної марлі, однак дане оперативне посібник може провокувати розвиток кровотечі в ранньому післяопераційному періоді, що обмежує його застосування.
Відмінністю ендоваскулярної емболізації, як мікрохірургічного втручання, є те, що для її виконання немає необхідності вводити пацієнта в загальний наркоз, а достатньо лише застосування седативних препаратів, так як під час проведення маніпуляції є необхідність оцінювати неврологічний статус пацієнта. Емболізація здійснюється методом введення в змінений посудину катетера під обов'язковим контролем ангіографії з подальшим введенням мікроспіралі в аневризму, тим самим виключаючи змінений ділянку судини із загального кровотоку. Як для будь-якого оперативного втручання, для емболізації існує специфічна область застосування: діаметр шийки аневризматического розширення, що не перевищує 4 мм, субарахноїдальний крововилив у гострому періоді за наявних у пацієнта важких хронічних захворюваннях, що обмежують застосування прямого оперативного втручання.
Обмежуючим фактором щодо застосування класичного варіанту ендоваскулярної емболізації аневризми є надмірна звивистість посудини, що ускладнює введення катетера. У цій ситуації нейрохірурги використовують додаткові кошти у вигляді внутрішньочерепного стента або балона, що дозволяють розширити просвіт судини і полегшити просування катетера.
У віддаленому післяопераційному періоді після застосування ендоваскулярної емболізації може розвиватися рецидив аневризми судин головного мозку, обумовлений здавленням мікроспіралі всередину аневризми високим тиском крові, що в подальшому призводить до реканалізації аневризми. У цій ситуації пацієнту повинна бути виконана повторна діагностика аневризми судин головного мозку з подальшим вирішенням питання та застосування ще однієї процедури емболізації.
Для запобігання можливої реканалізації аневризми у віддаленому післяопераційному періоді, в даний час застосовуються мікроспіралі, імпрегновані спеціальною речовиною, що формує коллагенновую масу при контакті з ендотелієм судинної стінки, що забезпечує щільне закриття просвіту аневризми.

Наслідки аневризми судин головного мозку


Прогноз аневризми судин головного мозку найбільше залежить від метричних параметрів розширення судини. Так, невеликі розміри аневризми практично ніколи не провокують розвиток ускладнень у вигляді крововиливів, в той час як велика аневризма вважається вкрай несприятливим патологічним станом, що вимагає негайного лікування.
Слід враховувати, що навіть успішне видалення аневризми судин головного мозку може в ранньому і віддаленому післяопераційному періоді супроводжуватися розвитком ускладнень у вигляді рецидиву захворювання або кровотечі. Численні рандомізовані дослідження, присвячені вивченню питання тактики ведення пацієнтів з нерозірваними аневризмами судин головного мозку, підтвердили недоцільність застосування хірургічного втручання у пацієнтів, у яких немає ознак розриву, через високого відсотка розвитку ускладнень у післяопераційному періоді.
Навіть така не інвазивна маніпуляція як ендоваскулярна емболізація пов'язана з можливістю розвитку важких ускладнень у пацієнта, особливо при порушеннях техніки її виконання (алергічна реакція на введення контрастної речовини, прорив судинної стінки, тромбоемболія). Однак найбільшою небезпекою має інтраопераційний розрив самої аневризми в момент введення катетера або встановлення мікроспіралі, що в 40% провокує детальний результат.
Реабілітація після аневризми судин головного мозку, що зазнала оперативного лікування займає кілька діб, якщо застосовувався метод емболізації, після чого у пацієнта відзначається повне відновлення працездатності. В даний час не існує ефективних методик первинної профілактики аневризми, однак при вже наявної аневризми судин головного мозку пацієнтам слід дотримуватися рекомендацій лікаря з метою запобігання прогресування захворювання та розвитку ускладнень.
Аневризма судин головного мозку – який лікар допоможе ? При наявності або підозрі на розвиток аневризми судин головного мозку слід негайно звернутися за консультацією до таких фахівців як невропатолог, нейрохірург.
Додати коментар