Лімфаденопатія - шийна, пахвова, заочеревинна, середостіння

Лімфаденопатія - шийна, пахвова, заочеревинна, середостіння
Лімфаденопатія - це збільшення розмірів, а також зміна форми однієї або цілої групи лімфатичних вузлів різного генезу. У більшості епізодів лімфаденопатія є лише проявом основного фонового захворювання, однак без якісних діагностичних заходів та повного курсу лікування дана патологія може трансформуватися в інші стани, що загрожують життю і мати тяжкі ускладнення.

Причини лімфаденопатії


У зв'язку з тим, що лімфатичний вузол, як основний колектор лімфатичної системи, що функціонує як «захисника» всього людського організму від проникнення та поширення різних інфекційних агентів, будь патологічне зміна його структури, а також порушення функції свідчить про розвиток масового або обмеженого запалення. Таким образів, всі види інфекційних захворювань рано чи пізно провокують зміни в системі лімфообігу, а саме створюють умови для розвитку запальних ознак у структурі самого лімфатичного вузла.
Не важливо, якого роду або типу запальний агент надійшов в організм (паразитарна інвазія, збудники специфічних інфекцій, вірусне ураження і навіть розмноження грибів), так як механізм розвитку запальних змін в структурі лімфатичного вузла в даних ситуаціях однаковий.
Лікарів будь-якої спеціальності слід враховувати, що застосування тривалого курсу антибактеріальної та протигрибкової терапії може стати провокатором розвитку генералізованої форми лімфаденопатії, ознаки якої самостійно нівелюються після відміни лікарського препарату наступних фармакологічних категорій: антибактеріальні засоби групи пеніцилінів і цефалоспоринів, похідні хінідину.
Ураження вісцеральних груп лімфатичних вузлів спостерігається найчастіше у специфічній категорії пацієнтів, які страждають метастатичної формою онкопатології.

Симптоми лімфаденопатії


Та чи інша форма лімфаденопатії протікає в різного ступеня інтенсивності і може мати специфічні прояви, які залежать від індивідуальної реактивності організму пацієнта та наявності фонового захворювання, яке стало першопричиною виникнення патологічних змін в лімфатичних вузлах.
Слід враховувати, що в деяких випадках ураження одного лімфатичного вузла (локальна лімфаденопатія) може мати більш яскраву і важку симптоматику, ніж зміни в цілій групі лімфатичних колекторів (генералізована лімфаденопатія). Найбільш важко протікає так званий реактивний тип лімфаденопатії, при якому тяжкість стану пацієнта безпосередньо залежить від вираженості інтоксикаційного-запального синдрому.
Гострий період лімфаденопатії в цій ситуації супроводжується розвитком таких симптомів, як гектичний тип лихоманки, виражена пітливість, сменяющаяся ознобом, локальна болючість і обмежена гіперемія шкірний покривів у передбачуваної локалізації лімфатичного вузла. Приєднання гепатоспленомегалии свідчить про погіршення стану пацієнта. За умови повної відсутності застосовуваних лікувальних заходів, що в даній ситуації спостерігається розплавлення тканин лімфатичного вузла і швидке поширення запальних елементів струмом крові, результатом чого є розвиток генералізованого сепсису.
В більшості випадків вже при первинному об'єктивному огляді пацієнта з тією або іншою формою лімфаденопатії досвідчений фахівець може визначити основні клінічні критерії, що дозволяють судити про наявність змін у системі лімфатичних вузлів.
З метою визначення наявності змін в основних групах лімфатичних вузлів лікар проводить пальпацію не тільки ураженої зони, але і інших ділянок тулуба, в яких імовірно розташовуються лімфатичні колектори. Наприклад, для встановлення попереднього діагнозу «пахова лімфаденопатія» досить здійснення пальпації і компресії паховій області, в особливості проекції пахового кільця, так як розташування цієї групи лімфатичних вузлів досить поверхневе. Ураження вісцеральних груп лімфатичних вузлів можна візуалізувати і встановлювати тільки з допомогою застосовуваних інструментальних методів діагностики.
В першу чергу, термін «лімфаденопатія» передбачає зміна розмірів лімфатичного вузла, який найчастіше змінюється в бік збільшення параметрів, однак при проведенні оцінки розмірів вузла слід враховувати, що нормальні параметри можуть варіювати в широких межах, у залежності від локалізації. Так, нормальні розміри пахового лімфатичного вузла будуть збільшеними для шийної групи лімфатичних вузлів.
У разі, якщо у пацієнта виникають дискомфортні хворобливі відчуття при здійсненні компресії м'яких тканин, розташованих поблизу лімфатичного вузла, слід припустити запальний характер ураження. Крім того, ознаками лімфаденопатії запального генезу є почервоніння, збільшення обсягу і локальне підвищення температури шкірних покровів і м'яких тканин в проекції розташування лімфатичного вузла.
Важливе значення при проведенні диференційної діагностики захворювань, що спровокували розвиток лімфаденопатії, має визначення консистенції, структури лімфатичного вузла і смещаемость його відносно оточуючих тканин. Так, наявність у пацієнта щільного лімфатичного вузла або лімфатичного конгломерату підвищеної щільності, нерухомого при пальпації, свідчить на користь розвитку неопластичного процесу або наявності специфічного запалення (туберкульозне ураження).
Крім того, необхідно враховувати локалізацію уражених лімфатичних вузлів, так як для більшості захворювань характерно обмежене ураження однієї з груп. Наприклад, запальні захворювання ротової порожнини у більшості випадків обмежуються поразкою шийних груп лімфатичних вузлів.
У зв'язку з тим, що навіть однакові форми лімфаденопатії можуть протікати по-різному в кожному індивідуальному випадку, у медичній практиці застосовується певний алгоритм обстеження пацієнтів, які страждають патологією тієї чи іншої групи лімфовузлів. Дане скринінгове обстеження складається зі специфічних і загальних лабораторних методів (дослідження крові на предмет виявлення запальних змін, визначення титру специфічних онкологічних маркерів), а також різних променевих методик візуалізації (стандартна і контрастна рентгенографія, ультразвукове сканування, комп'ютерна томографія).

Шийна лімфаденопатія


Найпоширенішою формою ураження лімфатичних вузлів запального характеру є лімфаденопатія шийних лімфовузлів, яка більшою мірою є справою педіатрів, так як супроводжує протягом основних інфекційних захворювань дитячого віку. Локалізуються ці запальні зміни, як правило, у ротовій порожнині або слинних залозах, у зв'язку з чим, близькість розташування шийної групи лімфатичних вузлів дозволяє швидкому приєднанню реактивної лімфаденопатії. Даний тип лімфаденопатії рідко потребує проведення специфічної терапії, і зміни лімфатичних вузлів самостійно нівелюються після усунення першопричини захворювання.
Доросла категорія пацієнтів меншою мірою страждає даною патологією та при наявності у них змін шийних груп лімфатичних вузлів, слід припускати пухлинний генез лімфаденопатії. У зв'язку з цим, при первинному зверненні пацієнта з шийної лімфаденопатією необхідно провести повне інструментальне обстеження не тільки ураженої області, але й інших органів і систем з метою виключення злоякісних новоутворень.
Ураження тієї чи іншої групи шийних лімфатичних вузлів може стати важливою діагностичною і прогностичною ознакою різних патологічних станів в організмі. Так, збільшенням задній шийної групи лімфатичних вузлів супроводжуються інфекційні вогнища, локалізовані в волосистої частини голови, а також токсоплазмоз та краснуха. Інфікування повік і кон'юнктиви найчастіше супроводжуються збільшенням розмірів передніх шийних лімфатичних вузлів. А при наявних зміни всіх груп лімфатичних вузлів слід припустити наявність у пацієнта лімфоми .
Туберкульозна інфекція характеризується швидким прогресуючим збільшенням шийних лімфатичних вузлів з подальшим їх нагноєнням. Надключичная група лімфатичних вузлів уражається вкрай рідко і виникнення даної лімфаденопатії слід розцінювати як несприятливий прогностичний ознака (метастатичне ураження при локалізації первинного пухлинного вогнища в органах грудної порожнини). Епитрохлеарный лімфатичний вузол уражається при саркоїдозі і вторинному сифілісі при цьому збільшення вузлів носить двосторонній симетричний характер. Одностороннє його поразки найчастіше супроводжує інфікованій ураження шкірних покривів верхньої кінцівки.

Пахвова лімфаденопатія


Лімфаденопатія пахвових лімфовузлів у переважній більшості випадків носить запальний характер. Провокується її розвиток попаданням неспецифічних інфекційних агентів через пошкоджені шкірні покриви зі струмом лімфи.
У ситуації, коли у пацієнта є ознаки збільшення розмірів або зміна форми пахвових лімфовузлів при наявному онкологічному захворюванні молочної залози, мамологи у своїй практичній діяльності використовують термін «аксиллярная лімфаденопатія».
Останнім часом світове співтовариство хірургів зазначає неухильне прогресування захворюваності пахвовій формою лімфаденопатії серед пацієнтів різного віку, расової та статевої приналежності. В першу чергу таке динамічний розвиток лімфаденопатії пояснюється антропогенним впливом, несприятливою екологічною обстановкою, зміненої мікст-інфекцією. Пріоритетними групами мікроорганізмів, які є частими провокаторами розвитку запальних змін в пахвових групах лімфатичних вузлів є гноєтворні мікроби кокової категорії.
У зв'язку з тим, що пахвова група лімфатичних вузлів розташовується поверхнево і добре доступна для проведення оперативного втручання, щоб уникнути розвитку ускладнень лімфаденопатії запальної природи у вигляді розвитку розплавлення лімфатичного вузла і формування ознак сепсису, в більшості випадків застосовується хірургічне лікування пахвовій лімфаденопатії.
Оперативне допомога в даному випадку полягає у розкритті і адекватної санації вогнища гнійного запалення з наступним дренуванням. Особливу увагу слід приділяти достатньої довжини оперативного доступу, що дозволяє повністю видалити ділянки гнійного розплавлення з навколишнього незміненій жировою клітковиною. Під час проведення операції хворому рекомендовано введення першої дози Цефалоспорину безпосередньо в змінений лімфатичний вузол з подальшим парентеральним курсом антибактеріальної терапії, яка в даній ситуації має профілактичний характер.
У післяопераційному періоді необхідно використовувати медикаментозні засоби, спрямовані на усунення основного захворювання (Фамцикловір при вірусній інфекції у дозі 025 мг 3 рази/добу. перорально, Флуконазол у добовій дозі 200 мг при грибковому ураженні, Фансидар при токсоплазмової лімфаденопатії по 2 таблетки 1 раз в тиждень). Велике значення в періоді реконвалесценції слід приділяти стану імунітету пацієнта, у зв'язку з чим основне лікування необхідно комбінувати із засобами імуномодулюючої дії (Ронколейкин у добовій дозі 2 мг перорально).

Лімфаденопатія середостіння


Медіастинальна лімфаденопатія найчастіше супроводжує перебіг важких специфічних форм ураження легеневої паренхіми запального генезу, серед яких найбільш поширеною патологією є туберкульозне ураження.
Слід враховувати, що у більшості пацієнтів, які часто хворіють на респіраторні та вірусні захворювання, осложняющимися приєднанням бактеріальної інфекції, спостерігається лімфаденопатія легень, що має транзиторний характер. У зв'язку з цим діагностується дане патологічний стан вкрай рідко.

Більш поширеною причиною виникнення класичного варіанту медіастинальної лімфаденопатії є пухлинні захворювання структур, що належать до того чи іншого відділу середостіння. На жаль, клінічні прояви даної форми лімфаденопатії починають проявлятися на пізній стадії захворювання полягають у появі вираженого больового синдрому, обумовленого поширенням пухлинного субстрату в структури нервової тканини. Найчастіше біль має односторонній характер з типовою іррадіацією больових відчуттів в області плечового пояса і верхню половину спини. Поява болю в проекції кісток і м'яких тканин будь-якої локалізації повинно наводити лікаря на думку про появу у пацієнта віддалених метастазів.
Крім того, типовими клінічними проявами медіастинальної лімфаденопатії є категорії так званих «компресійних симптомів, які спостерігаються при вираженому збільшенні розмірів новоутворення середостіння. У зв'язку з тим, що в тому чи іншому відділі середостіння крім органів розташований судинно-нервовий пучок, здавлення великих судин цього пучка неминуче провокує розвиток гемодинамічних порушень (венозна гіпертензія, порушення ритмічності серцевої діяльності, головні болі і виражене запаморочення в спокої, акроціаноз і дифузний ціаноз шкірних покривів).
В ситуації, коли збільшені медіастинальні лімфатичні вузли надають компресійну тиск на трахею і просвіт бронхів, у пацієнта починають проявлятися симптоми, що свідчать про респіраторних порушеннях (спастичний кашель, утруднення дихання, наростаюча задишка). Поява у пацієнта скарг на утруднений акт ковтання, постійне відчуття «грудки в горлі» свідчить на користь розвитку компресійного впливу лімфаденопатії на стравохід.
Злоякісні форми пухлин середостіння, а саме лімфогранулематоз і лимфоретикулосаркома, що супроводжуються розвитком медіастинальної лімфаденопатії характеризуються розвитком у людини всіх неспецифічних ознак наявності онкологічного захворювання (швидка втрата ваги, виражена слабкість і зниження працездатності, гіпергідроз ).
У ситуації, коли у пацієнта є клінічні прояви, свідчать про наявність медіастинальної лімфаденопатії, для підтвердження діагнозу, а також виявлення причини даного синдрому необхідно провести променеві методи обстеження пацієнта, а при необхідності верифікації діагнозу - пункційну біопсію методом відеоторакоскопії.

Черевна лімфаденопатія


Дана форма ураження заочеревинної групи лімфатичних вузлів найчастіше є патогномонічним ознакою наявного у пацієнта пухлинного ураження різної локалізації, тому виявлення збільшених заочеревинних лімфовузлів у пацієнта є підставою для проведення ретельного скринінгового обстеження з застосуванням специфічних діагностичних заходів.
Основними проявами лімфаденопатії заочеревинних лімфатичних вузлів є короткочасна лихоманка, приступообразні інтенсивні болі в черевній порожнині, що не мають чіткої локалізації, діарея . Найчастіше уражаються лімфатичні вузли заочеревинного простору при пухлинному ураженні з локалізацією в органах будь-якого відділу травного тракту, нирках і рідше при пухлинах яєчок.
У деяких ситуаціях первинним симптомом заочеревинної лімфаденопатії є інтенсивний больовий синдром у спині, обумовлений компресією нервових закінчень. Найбільш достовірним способом діагностики цієї категорії є лимфаденопатий магнітна резонансна томографія із застосуванням контрастування.

Лімфаденопатія у дітей


В даний час в педіатричній практиці значно почастішали випадки лімфаденопатії у різних вікових категоріях пацієнтів, причому раніше зміни лімфатичних вузлів більшою мірою мали запальну природу, а в останнє десятиліття не рідкістю є ураження лімфатичних вузлів паранеопластическими процесами, що в більшому ступені пояснюється неблагополучною екологічною обстановкою.
Слід розрізняти такі поняття як « лімфаденіт », який є нічим іншим як запально-змінених лімфатичним вузлом, і «лімфаденопатія», яка є проміжним діагнозом до моменту достовірного встановлення причини збільшення лімфатичного вузла (скарлатина, інфекційний мононуклеоз, лімфогранулематоз).
Слід враховувати, що до досягнення дитиною віку 12 років лімфатична система вважається незрілої, хоча початок її формування припадає на ранній внутрішньоутробний період. Така функціональна незрілість структур лімфатичної системи пояснює високу частоту лімфаденопатії, яка спостерігається серед пацієнтів дитячої вікової категорії.
При огляді новонародженої дитини виявлення будь-яких пальпуємих лімфатичних вузлів свідчить про їх збільшення, так як в даному віковому періоді лімфовузли зазвичай не доступні пальпації. Перший рік життя дитини вважається критичним, так як в цьому віці спостерігається реактивне збільшення великих лімфатичних вузлів шиї, потиличної і паховій областей. У більш дорослому віці критерієм нормального функціонування лімфатичної системи, який спостерігається у більшості здорових дітей після трьох років, вважається пальпація не більше трьох груп поверхневих лімфатичних вузлів.
Якщо розглядати структуру этиопатогенетических форм лімфаденопатії, які з більшою чи меншою частотою спостерігаються в педіатрії, то лідируючі позиції займають імунні реактивні лімфаденопатії, що виникають при різних інфекційних захворюваннях. Однаково часто в дитячому віковому періоді спостерігаються лімфаденопатії, що виникають у результаті наявних хронічних гіперпластичних захворювань (імунодефіцит) і системних сполучнотканинних патологіях. На щастя лімфаденопатії специфічного пухлинного характеру становлять не більше 10% в структурі загальної захворюваності, однак своєчасна рання діагностика даного типу змін має важливе значення для прогнозу одужання пацієнта. Вкрай рідко лімфаденопатія у дітей спостерігається при вираженої алергічної реакції і глистової інвазії.
Розвиток ознак шийної лімфаденопатії більш характерно для дітей з лімфатико-гипопластическим типом конституції, причому зміни лімфатичних вузлів шийної групи завжди супроводжуються розвитком запальних змін в порожнині рота, а також збільшенням тимуса і селезінки. Реактивний тип лімфаденопатії шийних груп лімфатичних вузлів часто є проявом запальних змін ясен у дітей при прорізуванні зубів. Для того щоб визначити передбачуваний хронічний джерело інфекції, від якого запальні агенти надійшли в той чи інший регіонарний лімфатичний вузол, необхідно враховувати напрям нормального струму лімфатичної рідини від тієї чи іншої анатомічної області.
У ситуації, коли у дитини після одного місяця життя спостерігається стійка генералізована лімфаденопатія, що поєднується з лихоманкою, дерматитом , поширеним кандидозом ротової порожнини і хронічною діареєю, слід припустити наявність у даного пацієнта Сніду.
Ураження лімфатичних вузлів паранеопластическими процесами може протікати в якості первинної пухлини лімфатичної системи або ж у вигляді розвитку вторинного метастазування. Злоякісною формою пухлинного процесу, локалізованого в лімфатичній системі, яка превалює в дитячому віці, є лімфосаркома , яка першочергово вражає медіастинальні і брижові лімфатичні вузли.

Лікування лімфаденопатії


Обсяг необхідних і патогенетично обґрунтованих лікувальних заходів залежить від багатьох факторів (вік пацієнта, наявність супутніх ознак інфікування, оцінка ступеня тяжкості пацієнта). Найважливіше значення у виборі тактики лікування пацієнта з лімфаденопатією є якісна діагностика основного фонового захворювання, яке послужило провокатором змін тієї чи іншої групи лімфатичних вузлів. Таким чином, головною гілкою консервативного лікування лімфаденопатії є емпіричне етіопатогенетичне лікування.
Так, при лімфаденопатії, що супроводжується інфікуванням тканин лімфатичного вузла та оточуючих м'яких тканин, основу етіологічного лікування будуть складати антибактеріальні засоби. Спочатку, до моменту розпізнання типу патогенної флори методом визначення чутливості до тієї чи іншої категорії антибактеріальних препаратів пунктату, отриманого при біопсії лімфатичного вузла, слід віддати перевагу антибіотиків цефалоспоринового ряду (Медаксон 1 млн ОД 1 раз на добу внутрішньом'язово), а також фторхінолонів (Левофлоксацин 1 г внутрішньовенно). Тривалість даної терапії визначається індивідуальною реактивністю організму пацієнта, а також швидкістю нівелювання клінічних проявів та нормалізацією основних критеріїв запальної реакції в аналізі крові.
У разі, коли лімфаденопатія є проявом системного специфічного захворювання інфекційної природи (туляремія, сифіліс), схема антибактеріальної медикаментозного лікування більшою мірою повинна зумовлюватися основною патологією.
У зв'язку з тим, що лімфатична тканина схильна до швидкого поширення запальних змін, при будь-якій формі лімфаденопатії слід з обережністю ставитися до місцевого лікування даної патології (застосування зігріваючих компресів, спиртові растирки). Застосування даних маніпуляцій при пухлинному генезі лімфаденопатії абсолютно протипоказані, так як вони створюють умови для поширення пухлинних клітин. Єдиним доцільним методом місцевого лікування є обробка шкірних покривів безпосередньо в місці розташування ураженого лімфатичного вузла з допомогою антисептичних засобів у вигляді мазей (аплікації з маззю Вишневського 2 рази на добу). Однак не слід очікувати повного одужання при ізольованому застосуванні мазі без супутньої антибактеріальної терапії.
У випадку, коли у пацієнта з обмеженою лімфаденопатією підтверджується пухлинної генез змін в лімфатичному вузлі методом проведення пункційної біопсії, рекомендовано застосування курсу хіміотерапії.
При наявному зміну лімфатичного вузла з гнійним вмістом хворому показане застосування хірургічного лікування лімфаденопатії, що проводиться за кількома основними методиками. Головною метою оперативного лікування є розтин лімфатичного вузла, видалення гнійного вмісту та встановлення дренажу для відтоку відокремлюваного.
З метою стимуляції власних захисних механізмів організму в якості додаткового лікування рекомендується застосування імуномодулюючих засобів (Глутоксим 5 мг внутрішньом'язово тривалістю 10 днів).
Додати коментар