Фібриляція передсердь - форми, лікування, діагностика, симптоми

Фібриляція передсердь - форми, лікування, діагностика, симптоми
Фібриляція передсердь - це асинхронне збудження і подальше скорочення окремих ділянок передсердь, що виникає в результаті неправильної, дезорганізованої електричної активності міокарда передсердь, що супроводжується порушенням ритмічності скорочення шлуночків.
В залежності від тривалості та типу перебігу порушення ритму, фібриляція передсердь поділяється на кілька форм: пароксизмальна (супроводжується повним самостійним нівелюванням симптомів протягом 48 годин), персистуюча (неможливо відновлення нормальної ритмічності серцевої діяльності без медикаментозної корекції) і постійна (що не піддається лікуванню медикаментозними засобами).
Дане патологічний стан займає лідируючі позиції серед усіх можливих форм порушення ритму серцевої діяльності за показниками захворюваності, які прогресивно зростають зі збільшенням віку пацієнтів. Групу ризику по захворюваності тією або іншою формою фібриляції передсердь складають літні люди з обтяженим за хронічної серцево-судинної патології анамнезом хвороби.

Причини фібриляції передсердь


До основних факторів, що провокують розвиток фібриляції передсердь різного ступеня тяжкості, відносяться: гіпертонічна хвороба , ішемічне пошкодження міокарда, набуті клапанні пороки ревматичної і неревматической природи, а також захворювання щитовидної залози з супутнім гіпертиреозом .
Незважаючи на значний прогрес терапевтичних підходів до лікування ревматизму, все ж найбільшу кількість реєстрованих епізодів фібриляції передсердь мають ревматичне походження. У ситуації, коли у пацієнта є поєднання набутого мітрального вади ревматичної природи і гіпертонічної хвороби, ризик виникнення порушення ритму серцевої діяльності за типом фібриляції передсердь зростає в кілька разів.
Хронічне ішемічне ушкодження міокарда серця супроводжується фібриляцією передсердь лише у разі розвитку ознак серцевої недостатності, а у разі гострої ішемічної атаки при інфаркті міокарда , перманентна фібриляція передсердь спостерігається у 30% випадків.
Насправді будь-яку патологію серця, що супроводжується вираженою дилатацією порожнини лівого передсердя можна вважати фоновим захворюванням, що провокує розвиток ознак фібриляції передсердь. З цієї причини, аортальні вади серця вкрай рідко є фоновим захворюванням для фібриляції передсердь.
Окрему категорію пацієнтів складають особи з уродженим дефектом міжпередсердної перегородки і аномалією Ебштейна. На підставі цього факту дані пацієнти потребують динамічного спостереження та ехокардіографічні контролі протягом всього життя.
При проведенні оперативного втручання на структурах серця і коронарних артеріях необхідно враховувати, що дані маніпуляції часто провокують пароксизм фібриляції передсердь. Поява ознак порушення ритму в даній ситуації виникає як в післяопераційному періоді, так і безпосередньо під час проведення оперативного посібники. В основу патогенезу фібриляції покладена підвищена активність симпатико-адреналової системи, гостра гіпоксія міокарда і пошкодження перикарда.
До экстракардиальным причин виникнення фібриляції передсердь відноситься хронічний алкоголізм і захворювань щитовидної залози з гипертиреоидным синдромом. У першій ситуації виникнення фібриляції провокується гострою інтоксикацією або алкогольною кардіоміопатією, так як етиловий спирт чинить інгібуючу дію на провідність по предсердиям. При гіпертиреозі фібриляція передсердь виникає в результаті потенціювання впливу катехоламінів на процес збудження передсердь. Маніфестний гіпертиреоз, як провокатор фібриляції передсердь, спостерігається в літньому віці і лише у 25% супроводжується вираженими аритмическими проявами.
Електрофизиологический механізм розвитку фібриляції передсердь полягає в освіті кількох хвиль риэнтри за предсердиям, що відрізняються нестійким характером, у результаті чого вони здатні ділитися на дочірні хвилі. Таким чином, поєднання збільшення розмірів передсердь з малою довжиною хвиль риэнтри є головною умовою для розвитку фібриляції передсердь.
У зв'язку з тим, що фібриляція передсердь у більшості випадків супроводжується гиперкоагуляционного змінами плазми крові та активацією тромбоцитарных клітин, дана патологія є провокатором освіти внутрішньосерцевих тромбів, які згодом можуть провокувати тромбоемболічні ускладнення.

Симптоми фібриляції передсердь


Попередній діагноз «фібриляція передсердь» досвідчений кардіолог може встановити при первинному контакті з пацієнтом, грунтуючись на даних анамнезу і об'єктивного обстеження хворого. Але слід враховувати, що в деяких ситуаціях фібриляція передсердь не супроводжується вираженими клінічними симптомами та виявлення її припадає на момент електрокардіографічного обстеження людини. Проте вираженість клінічних проявів при фібриляції передсердь зовсім не залежить від ступеня почастішання частоти серцевих скорочень і дисфункції скорочення шлуночків, викликаної основним захворюванням.
Дебютом захворювання вважається поява у пацієнта відчуття прискореного серцебиття, задишки, запаморочення , слабкості і поява їх можливо при будь-яких інших патологіях, що не супроводжуються порушенням ритму серцевої діяльності. До категорії рідко зустрічаються проявів фібриляції передсердь відноситься короткочасне порушення свідомості і типові напади стенокардитического больового синдрому.
В результаті збільшення синтезу натрійуретичного гормону і підвищення тонусу симпатико-адреналової системи більшість пацієнтів відзначають появу такого патогномоничного симптому, як поліурія.
Велика частина пацієнтів з фібриляцією передсердь відзначають гострий раптовий дебют клінічних проявів на тлі повного благополуччя і тільки в рідкісних випадках пов'язують ці зміни з надмірним вживанням алкоголю, кави, стресовим впливом і надмірною фізичною активністю.
Об'єктивне клінічне обстеження пацієнта супроводжується виявленням нерегулярності пульсу і значне коливання цифр артеріального тиску. Пульс при фібриляції передсердь у більшості випадків прискорений і тільки при наявній слабкості синоатріального вузла відзначається брадикардія . Аускультативним ознакою фібриляції передсердь є поява хлопающего першого тону неоднаковою звучності.

Форми фібриляції передсердь


В основу поділу фібриляції передсердь на клінічні форми покладено принцип тривалості її перебігу та час зникнення не тільки клінічних, але і електрокардіографічних ознак. Кардіологи у світовій практиці використовують єдину класифікацію, згідно з якою виділяють кілька форм фібриляції передсердь. Такий поділ має значення для визначення тактики лікування пацієнта і вибору доцільного методу терапії.
Найсприятливішою для життя пацієнта формою фібриляції передсердь вважається «пароксизмальна», при якій наявні клінічні прояви самостійно нівелюються не пізніше 7-ми діб. Даний варіант фібриляції характеризується непостійністю клінічних симптомів, які можуть з'являтися і самостійно купуватися кілька разів протягом доби.
У ситуації, коли клінічні і електрокардіографічні показники фібриляції передсердь зберігаються більш ніж 7 діб, кардіологи встановлюють діагноз «персистуючої форми фібриляції передсердь, і вдаються до медикаментозного методу корекції порушення серцевого ритму.
Найбільш важкою формою фібриляції є «постійна», симптоми якої зберігаються навіть за умови застосування медикаментозного лікування. Крім того, фібриляцію передсердь прийнято розділяти на 3 варіанти в залежності від супутнього почастішання або ж урежения частоти скорочень серця.

Пароксизмальна фібриляція передсердь


Пароксизмальна фібриляція передсердь відноситься до розряду найбільш поширених типів порушення ритму серцевої діяльності, і виникнення її залежить від порушення нормального функціонування синусового вузла з наступним хаотичним скороченням кардіоміоцитів в прискореному режимі. Ці зміни зачіпають всі структури системи кровообігу і призводять до кардиогемодинамическим порушень різного ступеня вираженості. Найбільш сприятливим варіантом пароксизмальної фібриляції передсердь є нормосистолический, при якому не відмічається значної зміни частоти скорочення серця.
У ситуації, коли пароксизм фібриляції передсердь характеризується кількома епізодами, мова йде про таке поняття як «рецидивування». У молодому віці часто не вдається достовірно встановити момент нападу фібриляції з яким-небудь етіологічним чинником, тому в такій ситуації встановлюють висновок «ідіопатична пароксизмальна фібриляція передсердь». У осіб похилого віку в більшості випадків вдається розпізнати провокуючий фактор виникнення пароксизму (ішемічне пошкодження міокарда, підвищення внутрішньопорожнинного тиску в лівому передсерді, патологія клапанного апарату серця, різні форми кардіоміопатії ).
Більшість фахівців в області кардіології стверджують, що вираженість клінічних проявів при пароксизмі фібриляції передсердь має чітку залежність від змін частоти скорочень серця, і в ситуації, коли цей показник не змінюється, пацієнт абсолютно не відчуває змін стану свого здоров'я. Якщо ж у хворого при пароксизмі фібриляції передсердь відзначається значне почастішання частоти серцевих скорочень, розвивається класичний клінічний симптомокомплекс, полягає у раптовій появі відчуття прискореного серцебиття, відчуття перебоїв роботи серця, утруднення дихання і наростаючої задишки, яка патогномонично посилюється в положенні лежачи на спині, вираженої пітливості і внутрішньої тривоги.
Зворотна ситуація, коли пароксизм фібриляції передсердь виникає на тлі значного урежения частоти серцевих скорочень, у пацієнта проявляються всі ознаки гіпоксії (втрата свідомості, відсутність пульсу і дихальної активності). Цей стан для пацієнта є критичним і потребує негайного проведення повного комплексу реанімаційних заходів. При даному варіанті перебігу пароксизмальної фібриляції передсердь значно зростає ризик виникнення загрозливих для життя пацієнта станів ( кардіогенний шок , гостра дихальна недостатність, зупинка серцевої діяльності). До віддалених наслідків навіть короткочасного пароксизму фібриляції передсердь відноситься активізація процесів тромбоутворення, які згодом стають джерелами для эмболических ускладнень.

Визначення оптимальної тактики лікування пацієнта з пароксизмальною формою фібриляції передсердь залежить в першу чергу від давності настання приступу. Так, якщо тривалість нападу на момент його встановлення не перевищує межі 48 годин, головною метою лікування є повне відновлення синусового ритму. У ситуації, коли тривалість нападу фібриляції передсердь перевищує дві доби, хворому рекомендовано проведення черезстравохідної эхокардиоскопии, яка дозволяє виявити навіть мінімальні тромботичні нашарування і встановити можливість негайного відновлення синусового ритму.
В якості препарату першої невідкладної допомоги при вперше виник пароксизмі фібриляції передсердь рекомендується використовувати Кордарон в дозі 5 мг/1 кг ваги пацієнта розведеному в 5% розчині глюкози в обсязі 250 мл внутрішньовенно-крапельно, так як даний препарат має сприятливий вплив на нормалізацію сердечны скорочень в найкоротші терміни в поєднанні з мінімальними побічними реакціями. На догоспітальному етапі найбільш оптимальним препаратом для купірування нападу пароксизмальної фібриляції передсердь є Пропанорм в добовій дозі 600 мг перорально.

Діагностика фібриляції передсердь


Основними діагностичними заходами, що дозволяють практично в 100 %випадків встановити достовірний діагноз «фібриляція передсердь» є ехокардіоскопія і електрокардіографічне дослідження. Однак для визначення тактики ведення і доцільної схеми лікування пацієнта з даною формою аритмії необхідно виявити причину її виникнення, для чого пацієнту рекомендовано пройти повний скринінговий моніторинг (коронарографія, навантажувальні медикаментозні тести, лабораторна діагностика стану щитовидної залози та інші).
Фібриляція передсердь на ЕКГ - плівці має характерні патогномонічні риси, що дозволяють правильно встановити не тільки факт наявності фібриляції, але і визначити її клінічну форму. До основних ЕКГ - критеріями при фібриляції передсердь відносяться: поява безладних хвиль фібриляції частотою до 600 в хвилину різної амплітуди і тривалості при повній відсутності зубця Р у всіх відведеннях, реєстрація різних інтервалів R-R, що свідчать про порушення ритму скорочення шлуночків, електрична альтернация, що полягає в появі коливань амплітуди комплексу QRS і повною відсутністю змін його форми.
При проведенні ЕКГ - дослідженні можливе виявлення непрямих ознак вогнищевих порушень міокарда ішемічної природи, які дозволяють встановити причину розвитку фібриляції передсердь.
Якісно проведена ехокардіографія повинна містити дані про скоротливої здатності міокарда лівого шлуночка, стан клапанного апарату серця, наявності тромботичних внутрипросветных нашарувань.

Лікування фібриляції передсердь


В даний час всесвітньою асоціацією кардіологів був розроблений і застосовується єдиний алгоритм лікувальних заходів спрямованих на усунення фібриляції передсердь. Всі методи терапії фібриляції передсердь застосовуються з метою зменшення клінічних симптомів, або в якості профілактики можливих ускладнень, які загрожують життю пацієнта.
Не у всіх ситуаціях доцільно домагатися повного відновлення нормального синусового ритму, а достатньо лише забезпечення оптимального показника частоти серцевих скорочень. Відновивши синусовий ритм, можна домогтися повного усунення проявів аритмії і викликаних нею гемодинамічних порушень, а також значно покращити життя пацієнта.
При оптимізації частоти серцевих скорочень із збереженням ознак фібриляції значно зростає ризик тромбоемболічних порушень, тому дана категорія пацієнтів потребує застосування тривалого курсу антикоагулянтної терапії. Оптимальним показником частоти серцевих скорочень у категорії пацієнтів з постійним варіантом фібриляції передсердь вважається 90 ударів в хвилину, а показник середньодобової частоти серцевих скорочень, що реєструється при проведенні холтерівського моніторування, не повинен перевищувати позначку 80 ударів в 1 хвилину.
У ситуації, коли у пацієнта повністю відсутні клінічні прояви фібриляції і порушення гемодинаміки, слід вдаватися до вичікувальної тактики протягом 72 годин, так як практично в 50% випадків у пацієнтів спостерігається спонтанне нівелювання ознак порушення ритму серцевої діяльності. Якщо ж у пацієнта спостерігається збереження ознак фібриляції передсердь, постійного відновлення синусового ритму сприяє призначення коштів антиаритмічної терапії та електричної кардиоверсии. Крім того, пацієнти, у яких спостерігається персистуюча фібриляція передсердь, потребують оптимального зниження частоти серцевих скорочень до початку застосування засобів антиаритмічного лікування (Дігоксин 025 мг внутрішньовенно через кожні 2 години до досягнення максимально можливої дози 15 мг, Аміодарон перорально у добовій дозі 800 мг, Пропранолол внутрішньовенно у розрахунковій дозі 015 мг/1 кг ваги пацієнта, Верапаміл внутрішньовенно в дозі 015 мг/1 кг ваги хворого). Таким чином, до повного стабільному відновленню синусового ритму слід приступати тільки після досягнення адекватного зниження частоти серцевих скорочень.
Шанси повного відновлення стабільного синусового ритму у пацієнта, у якого є постійна фібриляція передсердь у поєднанні з тяжкою формою стенозу митри, мінімальні. У той же самий час у великого відсотка пацієнтів в гострому періоді фібриляції вдається досягти повного відновлення синусового ритму методом медикаментозної або електроімпульсної кардиоверсии.
Для пацієнтів, які не мають значних структурних пошкоджень міокарду і клапанного апарату серця препаратами вибору для проведення медикаментозної кардиоверсии є Хінідин (добова навантажувальна доза 300 мг) і Пропафенон (внутрішньовенно струминно в дозі 1 мг/1 кг ваги пацієнта), а за умови відсутності позитивного результату ці препарати слід замінити на Аміодарон (навантажувальна добова доза становить 800 мг) або Прокаїнамід (внутрішньовенно-крапельно в дозі 5 мг/1 кг ваги пацієнта).
Пацієнтам з фібриляцією передсердь на фоні застійної серцевої недостатності доцільно здійснювати кардіоверсію Аміодароном, так як цей препарат не тільки знижує частоту серцевих скорочень, але і володіє мінімальним інотропною дією. Для лікування хворих з персистуючим варіантом фібриляції передсердь слід віддавати перевагу Пропафенону.
Електрична кардіоверсія при фібриляції передсердь може проводитися в ургентному та плановому порядку. Показанням до невідкладного застосування електроімпульсної терапії є факт наявності пароксизму фібриляції передсердь сполучається з гострим коронарним синдромом , гіпертензивним кризом, гострою серцево-судинною недостатністю. Методом електричної кардиоверсии можна одночасно досягти декількох позитивних результатів: поліпшити показники кардіогемодинаміки, зменшити прояви серцевої недостатності. Однак не варто забувати про можливі ускладнення даної методики, які полягають у появі ознак емболії, шлуночкової тахікардії , артеріальної гіпотензії та гострої лівошлуночкової недостатності.
Абсолютними показаннями для застосування електричної кардиоверсии в плановому порядку вважаються наступні критерії: повна відсутність ефективності від застосування медикаментозних препаратів, індивідуальна непереносимість або наявність протипоказань до використання того або іншого компонента протиаритмічних терапії, стійке прогресування ознак серцевої недостатності, наявність даних про вдалі епізоди кардиоверсии в анамнезі пацієнта.
Як будь-яка лікувальна маніпуляція, метод електричної кардиоверсии має ряд протипоказань до застосування (хронічна інтоксикація препаратами групи серцевих глікозидів, стійка гіпокаліємія , інфекційна група захворювань в період загострення, декомпенсована серцево-судинна недостатність ). Перед застосуванням процедури електричної кардиоверсии необхідно здійснити підготовку пацієнта, яка полягає у повному скасуванні діуретичних засобів і серцевих глікозидів не менш ніж за 5 діб, здійсненні корекції наявних електролітних порушень, застосування антиаритмічних лікарських засобів в насичуючих дозах, проведенні антикоагулянтної терапії і премедикації безпосередньо перед процедурою.
В епоху прогресування технологій у галузі кардіохірургії створюються умови для ефективного проведення хірургічного усунення фібриляції передсердь, що полягає у створенні додаткових перешкод для хвиль риэнтри в міокарді передсердь і перешкоді фібриляції. Дана методика дозволяє ефективно відновлювати і зберігати синусовий ритм не тільки при пароксизмальном, але і постійному варіанті фібриляції передсердь. Недоліком хірургічного лікування є необхідність в проведення електрокардіостимуляції у віддаленому післяопераційному реабілітаційному періоді. В даний час оперативне лікування фібриляції передсердь в ізольованому вигляді здійснюється вкрай рідко і в більшості випадків поєднується з хірургічною корекцією клапанних вад серця .

Профілактика фібриляції передсердь


Після того, як у пацієнта будуть спостерігатися всі ознаки відновлення нормального синусового ритму, слід призначати підтримуючу антиаритмічну терапію, більшою мірою для профілактики наступного пароксизму фібриляції. З цією метою відмінно справляються препарати групи Пропафенону, що дозволяють в 50% випадків зберігати синусовий ритм протягом одного року. Абсолютними протипоказаннями до застосування цього препарату є постінфарктний період і дисфункція лівого шлуночка. Однак останні рандомізовані дослідження в області застосування антиаритмічних препаратів та їх позитивного впливу на запобігання рецидиву захворювання доводять найбільшу ефективність Аміодарону, який позбавлений більшості побічних реакцій і може застосовуватися тривалий період часу в підтримуючій дозі.
Медикаментозна профілактика при фібриляції передсердь застосовується тільки у разі підвищеного ризику виникнення рецидиву, погіршує стан пацієнта. Після першого епізоду ідіопатичною пароксизмальної фібриляції передсердь немає показань для призначення медикаментозних антиаритмічних засобів в якості профілактичного заходу і достатньо дотримання режиму обмеження провокуючих факторів. У випадку, коли причиною фібриляції є якась хронічна патологія, профілактика її рецидиву буде полягати в застосуванні засобів етіотропної терапії.
Головним способом немедикаментозної профілактики з доведеною позитивної ефективністю вважається катетерна лінійна абляція передсердно-шлуночкового вузла, механізм дії якої полягає у створенні додаткових бар'єрів, що перешкоджають поширенню хвиль збудження. Згідно зі статистичними даними ця методика дозволяє 40% пацієнтам обійтися без застосування медикаментозної профілактики рецидиву фібриляції.
Профілактичні заходи при фібриляції передсердь повинні бути спрямовані не тільки на попередження рецидиву захворювання, але і на зниження ризику виникнення ускладнень, серед яких провідне положення займає тромбоэмболизация судин головного мозку. В якості основної профілактичної схеми лікування в цій ситуації виступає адекватна антикоагулянтна терапія, яку обов'язково необхідно застосовувати для пацієнтів з мітральними вадами, гіпертонічною хворобою, наявності інфаркту міокарда та епізодів ішемічної атаки головного мозку в анамнезі. Препаратом вибору для проведення профілактики тромбоемболічних ускладнень є Ацетилсаліцилова кислота в середньодобовій дозі 365 мг перорально.
Додати коментар