Ревмокардит - симптоми, лікування, причини гострого ревмокардиту

Ревмокардит - симптоми, лікування, причини гострого ревмокардиту
Ревмокардит - це найзначніше прояв ревматичної лихоманки, яке дозволяє визначити тяжкість основного захворювання і тактику ведення пацієнта. Ревмокардит серця може бути єдиним ізольованим ознакою ревматизму або ж входити в клінічний симптомокомплекс, одночасно з іншими проявами основної патології.
Класична форма ревмокардиту передбачає поразка всіх шарів серцевої стінки від ендокарда до перикарда, але при своєчасно застосовуваної діагностиці та розпочатої специфічної схеми терапії можливе припинення розповсюдження запального процесу і обмеження змін структури стінки серця.

Причини ревмокардиту


Головним пусковим механізмом у розвитку класичної форми ревмокардиту, як прояви ревматизму, є гостра стрептококова інфекція, локалізована в слизовій оболонці верхніх дихальних шляхів, про що свідчать висновки численних рандомізованих досліджень. Так, у 80% обстежуваних пацієнтів з ревмокардитом, виявляються високі титри антистрептококковых антитіл різних серотипів.
Патогенетичний механізм розвитку ревмокардиту недостатньо вивчений, однак серед кардіологів та імунологів існує думка, що в основу формування запального процесу в шарах серцевої стінки входить масивна пасивне або активне токсичну дію інфекційних агентів на тканини серця на клітинному рівні. Крім цього, в результаті руйнування більшої частини стрептококів виробляється величезна кількість экзоферментов, надають пряме тканинне пошкодження серця.
Слід враховувати, що при поворотній формі ревмокардиту можуть повністю відсутні ознаки антистрептококкового імунної відповіді, тому досі не виключається роль інших этиопатогенетических факторів у виникненні ревмокардиту, наприклад, вірусної природи.
Велике значення в розвитку ревмокардиту має так звана «спадкова схильність», так як далеко не всі пацієнти, які перенесли стрептококову інфекцію навіть в тяжкій формі, в результаті страждають ревмокардитом. В основу схильності до розвитку ревмокардиту покладена теорія індивідуальної гіперімунної реакції організму у відповідь на надходження стрептококових антигенів, яка має генетичну природу. На тему пошуку дефектного гена, що відповідає за розвиток гіперчутливості до стрептококової інфекції, проведено велику кількість досліджень, які досі не мають позитивного результату.

Симптоми і ознаки ревмокардиту


Розвиток клінічного симптомокомплексу і інтенсивність тих чи інших проявів ревмокардиту залежать від локалізації запального процесу і його поширеності. Найбільшою активністю симптомів відрізняється гострий ревмокардит, при якому відбувається первинне ураження ендокарда і швидка динаміка наростання клінічних проявів, які можуть носити специфічний і общесоматический характер.
Ревмокардит з ізольованим ураженням ендокарда носить нетривалий характер і не відрізняється активністю клінічних проявів. Пацієнти з цією формою ураження серця не пред'являють активних скарг і не відчувають значного розладу стану власного здоров'я, ревмокардический ендокардит можна віднести до категорії «випадкових знахідок» при проведенні планового профілактичного медичного огляду. Досвідчений фахівець в області кариологии, може запідозрити наявність у пацієнта ревмокардического ендокардиту на підставі даних об'єктивного огляду (слабовиражений діастолічний тип шуму в проекції верхівки серця, а також грубий систолічний шум у аускультативно точках вислуховування аорти та верхівки серця).
За уязика подальшого поширення запального процесу формується розвиток клінічної картини міокардиту з вогнищевим ураженням, яка характеризується появою неприємних відчуттів в області серця, не пов'язаних з фізичною активністю, і що носять минущий характер. У деяких ситуаціях першим проявом міокардиту ревматичного характеру стає порушення ритмічність серцевої діяльності. У разі обмеженого ураження миоакардиального шару у пацієнта ніколи не розвиваються кардиодинамические порушення.
Тільки при дифузному эндомиокардите ревматичного походження формується типова клінічна картина, яка полягає в появі вираженої задишки, відчуття перебоїв роботи серця, появу сухого кашлю під час активного фізичного навантаження. При тривалому перебігу у пацієнта з'являються напади серцевої астми і набряку легенів . При первинному огляді пацієнта з важким перебігом ревмокардиту виявляються всі ознаки застійної серцевої недостатності (характерне положення хворого в позі ортопное, синюшність шкірних покривів в дистальних відділах кінцівок, генералізований набряковий синдром, почастішання пульсу з ознаками аритмії).
У зв'язку з дифузним ураженням серця, зазначається різке розширення меж серцевої тупості і приглушеність тонів серця, на тлі чого відзначається аускультація грубого систолічного шуму у всіх аускультативно точках. Вислуховування тонів серця може бути ускладнене внаслідок наявності змін в легенях у вигляді наявності безлічі розсіяних вологих хрипів різного калібру, що є відображенням наростаючого інтерстиціального набряку легенів.
Ревматичне ураження серця із змінами перикарда протікає з тією ж клінічною симптоматикою, що і перикардит не інфекційної природи і значно ускладнює перебіг основного захворювання. Цікавим фактом є те, що хворі з ревмоперикардитом не пред'являють скарг на больовий синдром, а більшою мірою відзначають ознаки наростання проявів застійної серцевої і легеневої недостатності. Характерним аускультативним критерієм перикардиту ревматичної природи є шум тертя листків перикарда тривалістю не більше двох діб з подальшим приєднанням ексудативним процесів в порожнині перикарда.



Первинний ревмокардит будь-якого ступеня тяжкості, як правило, закінчується формуванням клапанного вади серця , в той час як поворотний ревмокардит розвивається на тлі вже сформованого пороку.

Лікування ревмокардиту


При виборі тактики ведення і методу лікування пацієнта з ревмокардитом слід враховувати ступінь активності запального процесу, тяжкість ураження серцевої стінки та ступінь порушення кардіогемодинаміки. Всі випадки первинного ревмокардиту підлягають стаціонарному лікуванню в кардиоревматологическом відділенні, після чого пацієнту рекомендується пройти курс реабілітаційної терапії у санаторії кардіологічного профілю і проходити плановий огляд у лікаря-кардіолога в амбулаторних умовах.
Визначальним чинником у призначенні того чи іншого режиму перебування пацієнта в палаті є тяжкість стану і вираженість гемодинамічних порушень.
Медикаментозне лікування ревмокардиту полягає у призначенні адекватної схеми протизапальної терапії, препаратами вибору є нестероїдні протизапальні препарати.
Первинний ревмокардит у дітей є показанням для призначення Ацетилсаліцилової кислоти в початковій середньодобовій дозі 15 г або Бруфена в дозі 20 мг на кг ваги дитини. Лікування дорослої категорії пацієнтів з легкою і среднетяжелой ступенем тяжкості ревматичного процесу також рекомендовано починати з застосування Ацетилсаліцилової кислоти у середньодобовій дозі 4 г перорально, а при появі побічних реакції від її використання слід замінити на Диклофенак у добовій дозі 100 мг.
Показанням до призначення препаратів групи глюкокортикостероїдів є відсутність позитивного результату від застосування нестероїдних протизапальних засобів, наявність ознак застійної серцево-легеневої недостатності з супутнім порушенням ритму серцевої діяльності. В даній ситуації слід використовувати короткочасні курси Преднізолону в низькій дозі (1 мг на 1 кг ваги пацієнта перорально), щоб уникнути розвитку побічних реакцій. Скасування Преднізолону повинна супроводжуватися доповненням Диклофенаку з метою закріплення протизапального ефекту. Частина кардіологів практикує застосування гормональної пульстерапії, але через відсутність даних про результативність даної методики лікування, її не можна вважати класичним варіантом лікування ревмокардиту.
В активній фазі ревмокардиту не може бути і язика про застосування оперативного лікування, яке показане тільки після формування серцевого пороку в період ремісії ревматизму. В даний час кардіохірургічна практика доводить ефективність проведення вульволопластики, як засобу усунення кардиогемодинамических порушень.
Поворотний тип ревмокардиту підлягає застосуванню того ж обсягу медикаментозної терапії, що і первинне ураження серця з доповненням препаратами симптоматичної спрямованості. При наявності ознак серцевої недостатності застійного характеру доцільно застосування діуретичних препаратів (Лазикс в добовій дозі 80 мг), серцевих глікозидів (Дігоксин у середньодобовій дозі 1 г), інгібіторів АПФ (Енап 5 мг вранці).
В якості профілактичних заходів, що перешкоджають виникненню рецидиву ревмокардиту, слід розглядати своєчасну санацію хронічних вогнищ інфекції, як засобу запобігання поширення стрептококової інфекції.
Додати коментар