Адреногенітальний синдром - форми, лікування, діагностика

Адреногенітальний синдром - форми, лікування, діагностика
Адреногенітальний синдром - це комплекс клініко-лабораторних порушень, обумовлених успадкованими дефектами продукції кортикостероїдів на фоні вираженого нестачі ферменту 21-гідроксилази. Ознаки адреногенітального синдрому можуть виявлятися практично в будь-якому віці з переважним ураженням представниць жіночої половини людства.

Причини адреногенітального синдрому


Безпосереднім этиопатогенетическим фактором виникнення адреногенітального синдрому є недостатня продукція ферментів, що підсилює вплив на процес продукції гормональних речовин корою надниркових залоз. В організмі здорової людини регуляція нормального синтезу забезпечується геном, локалізованому в одній парі шостий аутосомы, у зв'язку з чим, адреногенітальний синдром слід віднести до групи захворювань з рециссивным типом успадкування. Існує група пацієнтів з прихованою формою адреногенітального синдрому, так звані носії, які в шлюбі з людиною, що має ознаки даної патології, можуть зачати дитини з явними ознаками цього відхилення.
В основу этиопатогенетической класифікації адреногенітального синдрому покладено характер ферментативного дефекту. Так, вірильна форма супроводжується лише часткової недостатністю ферменту 21-гідроксилази, в той час як сільвтрачаюча форма характеризується додатковими порушеннями процесів водного і мінерального обміну, зумовленими збоєм в продукції альдостерону і кортизолу корою надниркових залоз.
У хлопчиків ознаки адреногенітального синдрому зустрічається вкрай рідко і супроводжуються незначними клінічними проявами у вигляді передчасного розвитку вторинних фенотипових статевих ознак.
Згідно численним проведених наукових досліджень в області розвитку адреногенітального синдрому у різних верств населення, даною патологією більше страждають особи європейської раси.

Форми адреногенітального синдрому


У світовій практиці ендокринологи використовують клінічну класифікацію адреногенітального синдрому, згідно якої виділяється одна основна, або класична форма захворювання і дві некласичні форми з легким перебігом клінічної картини. Формування фенотипових ознак цієї рідкісної патології має чітку зв'язок зі ступенем недостатності ферменту 21-гідроксилази та супутньої гиперандрогенией.
Вроджений адреногенітальний синдром, що протікає в класичній формі, провокується змінами функціонування надниркових залоз ще в період їх закладання в період внутрішньоутробного розвитку плоду. В зв'язку з тим, що надмірна продукція андрогенів надає безпосередній вплив на формування первинних статевих ознак, відбувається повне розвиток внутрішніх органів малого тазу за жіночим типом, у той час як процес формування зовнішніх статевих органів знаходиться на початковій стадії розвитку.
Надалі надмірний вплив тестостерону провокує вирилизацию тільки зовнішніх статевих органів у плода жіночої статі, тобто відбувається збільшення статевого горбка, який перетворюється в клітор пенисообразной форми, зливання лабиосакральных складок і формування псевдомошонки, порушення поділу урогенітального синуса на піхву і сечівник. Такий тип вірилізації ускладнює визначення правильного статі дитини після народження.
Крім змін форми і функціонування статевих органів, у дитини спостерігається гіперплазія надниркових залоз, обумовлена надмірною продукцією андрогенів з початку закладки надниркових залоз.
Адреногенітальний синдром у дітей, що протікає в класичній формі, є обґрунтуванням для динамічного спостереження у педіатра-ендокринолога, який визначає оптимальний вік пацієнта для проведення хірургічної пластики аномалії розвитку та подальшого медикаментозного лікування, спрямованого на розвиток дитини по жіночому типу.
У ситуації, коли вроджений дефект ферменту 21-гідроксилази, не надав вплив на функціонування надниркових залоз в період розвитку плоду, існує ще один критичний період розвитку фенотипових ознак адреногенітального синдрому - період пубертатного розвитку. У зв'язку з цим, дана форма адреногенітального синдрому має другу назву «пубертатна».
Дебют розвитку клінічних симптомів припадає на період адренархе, який настає за 3 роки до настання менструацій і полягає в ранньому розвитку вторинних статевих ознак, надлишкове оволосіння і пубертатному «стрибок зростання». Для даної категорії пацієнтів характерною ознакою є відставання періоду настання перших менструацій, який припадає на вік 16 років. У дівчаток з адреногенітального синдрому період нормалізації менструального циклу займає дуже тривалий відрізок часу.
Пацієнтки з пубертатної формою адреногенітального синдрому мають характерні фенотипічні ознаки, що відрізняють їх від ровесниць (жирний тип шкіри зі схильністю до появи акне фолікулярного типу, надмірне стрижневе оволосіння шкірних покривів, високий зріст, широкі плечі, гіпоплазія молочних залоз). Досвідчений ендокринолог вже після первинного огляду пацієнтки може встановити вірний діагноз.
При виникненні надлишкової продукції андрогенів після періоду статевого дозрівання, а саме у віці після двадцяти років, дівчат турбує неможливість зачаття дитини і часті епізоди миязицільних викиднів на ранньому терміні вагітності. Труднощі зачаття пояснюються нерегулярністю менструального циклу зі схильністю до подовження міжменструальної періоду. Грубого зміни фенотипу при даній патології не спостерігається і встановлення діагнозу можливе лише після всебічного обстеження пацієнтки з застосуванням лабораторних та інструментальних методик.



Діагностика адреногенітального синдрому


Наявність у пацієнтки специфічних клінічних проявів, дозволяє ендокринолога або гінеколога вже після первинного огляду запідозрити наявність адреногенітального синдрому, остаточний достовірний висновок можна встановити тільки після лабораторного обстеження. Гормональна діагностика адреногенітального синдрому є золотим стандартом вже тривалий період часу.
Адреногенітальний синдром характеризується порушенням синтезу кортикостероїдів у фазі продукції 17-ОНП, підвищення рівня саме цього параметра в крові є діагностичним критерієм даної ендокринної патології. Аналіз сечі з визначенням насиченості 17-кетостероидами, які є метаболітами андрогенів, має велике значення в діагностиці адреногенітального синдрому.
У скрутній клінічної ситуації, коли є необхідність проведення диференційної діагностики між адреногенітального синдрому та іншими ендокринологічними розладами, що супроводжуються гиперандрогенией, необхідно зробити медикаментозний навантажувальний тест з глюкокортикостероидом. У пацієнток з класичним адреногенітального синдрому, після проведення цієї проби рівень стероїдів знижується не менш ніж на 70% у крові та сечі.
Серед інструментальних методів візуалізації найбільшою інформативністю володіє ультразвукове сканування органів малого тазу з визначенням ступеня зрілості фолікулярного апарату яєчників. У зв'язку з тим, що у більшості хворих адреногенітального синдрому, спостерігається ановуляторний менструальний цикл, при эхоскопии відзначається незначне збільшення параметрів яєчників з наявністю великої кількості незрілих фолікулів.

Лікування адреногенітального синдрому


Лабораторне та інструментальне підтвердження діагнозу є обґрунтуванням для проведення адекватної замісної гормональної терапії з застосуванням препаратів глюкокортикостероидного ряду.
Призначення будь-якого глюкокортикостериода обов'язково повинно бути строго дозовано і підконтрольне лабораторних показників крові і сечі. Застосування Дексаметазону в добовій дозі 025 мг слід проводити до моменту усунення основних клінічних проявів захворювання (нормалізація циклічності базальної температури, усунення дисменореї, эхоскопически підтверджене усунення мультифолликулярности яєчників). Абсолютним критерієм позитивної ефективності гормонотерапії в цьому випадку є наступ запланованої вагітності, однак цей факт не є показанням для переривання прийому препарату. Дексаметазон у період вагітності доцільно застосовувати до моменту формування плаценти, яка забезпечує нормалізацію гормонального статусу плода.
Жінки, у яких період настання вагітності збігся з прийомом гормональних препаратів глюкокортикоидного ряду, підлягають госпіталізації в стаціонар з метою проведення динамічного ультразвукового дослідження, а також визначення концентрації 17-кетостероїдів в сечі. Наявність у вагітної жінки, що приймає гормональну терапію з метою лікування адреногенітального синдрому, саязицільних абортів в анамнезі є обгрунтуванням для призначення эстроенсодержащих гормональних засобів, дія яких спрямована на поліпшення надходження оксигенированной крові до розвитку плоду. Серед широкого спектру цієї групи лікарських засобів найбільше поширення отримав Мікрофоллін, максимальна ефективність якого в терапевтичній дозі 025 мг на добу. Поява у жінки кров'янистих виділень або тягнуть болю в нижній частині живота є показанням до відміни препарату.
У зв'язку з тим, що жінки, які страждають адреногенітального синдрому, мають проблеми з виношуванням плоду і схильність до виникнення саязицільного викидня на ранньому терміні вагітності, доцільним у даній ситуації є призначення природного аналога прогестерону «Дюфастона» у добовій дозі 20 мг. Тривалий прийом даного препарату усуває истмикоцервикальную недостатність, яка є найпоширенішою причиною миязицільного аборту.
Препаратом, що надають стимулюючий вплив на процес розвитку овуляції, є Кломіфен, застосування якого рекомендується поєднувати з глюкокортикоїдної терапії. Пацієнткам обов'язково необхідно дотримувати режим прийому препарату, що полягає в прийомі його у добовій дозі 100 мг з третього по сьомий день менструального циклу кожен місяць до настання вагітності.
У ситуації, коли ознаки адреногенітального синдрому дебютували в зрілому віці, коли жінка не зацікавлена в збереженні репродуктивної функції, рекомендується терапія захворювання із застосуванням комбінованих препаратів, що містять антиандрогени та естрогени (Андрокур в дозі 25 мг). Слід враховувати, що дану групу препаратів відносять до категорії симптоматичних, усувають незначні фенотипічні прояви захворювання, і при скасування прийому препарату можливо зворотний розвиток хвороби.
Для боротьби з гипергисутизмом гормональна терапія не застосовується і в даній ситуації ендокринологи вдаються до призначення Верошпірону у добовій дозі 100 мг вранці, тривалий прийом якого значно зменшує прояви надлишкового оволосіння.
Областю застосування гормональних засобів контрацепції, що містять низькодозованим оральним контрацептивом гестагенний компонент, позбавлений андрогенного впливу, є група пацієнток з ознаками пізньої постпубертатной форми адреногенітального синдрому. Перш ніж застосовувати дану групу препаратів, слід упевнитися в небажанні пацієнтки зберегти репродуктивну функцію, так як дані гормональні засоби при тривалому прийомі провокують розвиток аменореї гипогонадотропного типу.
Додати коментар