ХОЗЛ - лікування, симптоми, ступеня, діагностика, історія хвороби

ХОЗЛ - лікування, симптоми, ступеня, діагностика, історія хвороби
ХОЗЛ - це поширена патологія бронхопульмонального апарату, що виявляється незворотними змінами дистальних відділів дихальних шляхів по обструктивному типу, що виникає в результаті тривалого впливу этиопатогенетических факторів незапального природи.
ХОЗЛ у медичній практиці являє собою комплекс патологій легенів, що включає хронічний бронхіт обструктивного типу та емфізему. У зв'язку з погіршенням світової екологічної ситуації, щорічно статистична реєстрація захворюваності на ХОЗЛ зростає. Сумним фактом є те, що рівень летальності за даної патології залишається високою, незважаючи на досить хороший розвиток фармакологічної та діагностичної промисловості.
Кілька років тому ХОЗЛ більше зустрічався серед чоловіків, проте в даний час це захворювання однаково часто хворіють представники обох статей і це пов'язано із збільшенням кількості курців населення.

Причини ХОЗЛ


Переважну групу ризику по виникненню ХОЗЛ складають особи, які мають шкідливу звичку у вигляді куріння, причому тяжкість перебігу захворювання напряму залежить від тривалості і кількості «пачка-років». Особи, які мають підвищену чутливість дихальних шляхів навіть за умови повної відсутності клінічних проявів бронхіальної астми , більш схильні до розвитку ХОЗЛ.
Крім того, модифікуються фактори ризику мають велике значення в патогенезі розвитку ХОЗЛ. До цієї категорії етіологічних факторів слід віднести: знижений вага, часті епізоди респіраторних захворювань у дитячому віці, куріння пасивного типу, тривале перебування в умовах забрудненої атмосфери (професійна група патологій органів дихання).
Виникнення ХОЗЛ у курящої людини можливо лише за уязика наявності у нього генетичної схильності, а саме дефіциту альфа-трипсину, внаслідок чого відбувається дисбаланс між протеазной і антипротеазной активністю легеневої тканини. При нормальних умовах в результаті впливу протеазной активності у вигляді еластази нейтрофілів, тканинної металопротеїнази, відбувається руйнування еластину і сполучної тканини, і відновлення структури легеневої паренхіми. Антіпротеазная активність альфа-антитрипсину та інгібітора секреторної протеїнази спрямована на регуляцію процесів руйнування еластину, у зв'язку з чим, у пацієнтів з ХОЗЛ завжди є ознаки зниження антипротеазной активності, результатом чого є деструктивні зміни легеневої тканини. В результаті активації нейтрофілів виникають ознаки бронхоспазму, надлишкової продукції внутрибронхиальной слизу і виражений набряк слизових оболонок дихальних шляхів.
Важка ХОЗЛ завжди супроводжується вторинним інфікуванням дихальних шляхів, обумовленим вираженим зниженням кліренсу слизу в проекції дистальних відділів дихальних шляхів. Загострення ХОЗЛ виникає при повторному інфікуванні бронхіального дерева і ускладнює перебіг основного захворювання.
Таким чином, патогенетична ланцюжок реакцій, що провокують розвиток ХОЗЛ у осіб, що мають схильність, полягає у виникненні обструктивних змін бронхіальних шляхів переважно в дистальних відділах за рахунок різкого збільшення продукції слизу і бронхоспазму.

Симптоми ХОЗЛ


Протягом ХОЗЛ, як правило, прогресуюче, однак у більшої частини пацієнтів спостерігається розвиток розгорнутої клінічної симптоматики протягом декількох років і навіть десятиліть.
Першим специфічним симптомом розвитку ХОЗЛ у хворого є поява кашлю. У дебюті захворювання кашель турбує пацієнта тільки в ранкові години і носить нетривалий характер, проте з плином часу спостерігається погіршення стану хворого і поява болісного надсадного кашлю з відділенням великої кількості мокротиння слизового характеру. Виділення в'язкого мокротиння жовтого кольору свідчить про гнійному характері секрету запальної природи.
Тривалий період ХОЗЛ неминуче супроводжується розвитком емфіземи легенів двобічній локалізації, про що свідчить поява задишки експіраторного характеру, тобто утруднення дихання у фазі «видиху». Характерною особливістю задишки при ХОЗЛ є її постійний характер зі схильністю до прогресування за уязика відсутності лікувальних заходів.
Поява у пацієнта постійні головні болі без чіткої локалізації, запаморочення , зниження працездатності та сонливості свідчать на користь розвитку гіпоксичного та гиперкапнического ураження структур головного мозку.
Об'єктивне обстеження пацієнта з тривалим перебігом захворювання супроводжується виявленням типових ознак, що характеризують незворотні зміни в дихальних шляхах. Так, при візуальному огляді відмічається формування гиперстенического типу грудної клітки і скрутна обмежена екскурсія легень. Шкірні покриви пацієнта набувають ціанотичний відтінок з переважною локалізацією в дистальних відділах тулуба і верхній половині грудної клітки.
При проведенні перкусії легень відзначається коробковий відтінок легеневого звуку, симетричний з обох сторін, а аускультативні ознаки ХОЗЛ полягають у вислуховуванні множинних розсіяних сухих свистячих хрипів, не зникають навіть після відкашлювання мокроти.

Ступені та стадії ХОЗЛ


Враховуючи сукупність клінічних та інструментальних показників функціонування дихальної системи хворого з ХОЗЛ, основним завданням пульмонолога є визначення стадії прогресування захворювання і ступінь тяжкості стану здоров'я пацієнта. З цією метою була розроблена єдина всесвітня класифікація ХОЗЛ, що враховує найважливіші нюанси клінічної картини і даних інструментальних методів діагностики. Такий підхід до діагностиці ХОЗЛ дозволяє ефективно розробляти індивідуальну базисну терапію, якої необхідно дотримуватися пацієнту.
Таким чином, перша стадія ХОЗЛ характеризується клінічними симптомами легкого ступеня прояви у вигляді періодичних епізодів сухого кашлю і відходження невеликої кількості харкотиння слизистого характеру. При проведенні функціонального методу дослідження функції зовнішнього дихання (спірометрії) в цій стадії ХОЗЛ зазначається показник обсягу форсованого видиху більше 80%.
У ситуації, коли ознаки ХОЗЛ стають більш вираженими, а саме відбувається приєднання задишки під час виконання хворим фізичної активності, слід запідозрити другу стадію захворювання. Спирометрическим показником помірному ступені тяжкості ХОЗЛ є зменшення об'єму форсованого видиху до показника 80% від належного.
Третя стадія ХОЗЛ супроводжується значними змінами стану здоров'я пацієнта, так як наростаючі дихальні розлади перешкоджають виконанню звичайної фізичного навантаження, а також періоди загострення ХОЗЛ з приєднанням інфекційного ураження легеневого апарату стають більш частими. Встановлення третьої стадії захворювання та її тяжкого ступеня клінічних проявів повинно бути підтверджено спирометрическими показниками (об'єм форсованого видиху не перевищує 50% від належного).
Четверта стадія ХОЗЛ є нічим іншим як вкрай тяжкою легеневою недостатністю, що проявляється вираженими гемодинамічними і дихальними розладами. Діагностика ХОЗЛ, що знаходиться в цій вкрай важкого ступеня, не становить праці, враховуючи виражену специфічну симптоматику, а в більшості випадків спірометрію провести неможливо у вигляді тяжкого стану пацієнта.

ХОЗЛ історія хвороби


Головним документом пацієнта в період його знаходження в умовах стаціонару цілодобового перебування, є «історія хвороби», яка заповнюється при первинному зверненні пацієнта. Як правило, хворі, що страждають на ХОЗЛ, мають тривалий амбулаторний період спостереження, під час якого всі зміни стану здоров'я пацієнта терапевт відображає в амбулаторній картці пацієнта. У зв'язку з цим, для полегшення реєстрації пацієнта в приймальному спокої лікувального установа стаціонарного типу, хворий повинен пред'явити медичного реєстратора направлення на госпіталізацію, виписане сімейним лікарем, документ, що посвідчує особу хворого та амбулаторну картку пацієнта. У випадку, коли пацієнт перебуває у важкому стані, доставка здійснюється його каретою швидкої допомоги та реєстрація пацієнта відбувається у спрощеному режимі.
Первинний огляд пацієнта полягає в ретельному зборі скарг, анамнезу розвитку симптомів і наявності супутніх патологій з обов'язковою реєстрацією даних в історію хвороби у графі «первинний огляд», який здійснюється лікарем приймального спокою. Дані об'єктивного огляду також повинні бути відображені в письмовому вигляді, так як для подальшої оцінки динаміки розвитку захворювання велике значення має стан пацієнта на момент доставки в стаціонар.
У ситуації, коли терапевт може в діагностиці, доцільно в графі «додаткові методи обстеження» вказати обсяг рекомендованих діагностичних заходів, після виконання яких, обов'язково лікарем приймального спокою повинен бути записаний «попередній діагноз» або диференційно-діагностичний ряд захворювань. Після оцінки тяжкості стану пацієнта з ХОЗЛ, лікарем приймається рішення про те, в яке відділення необхідно госпіталізувати пацієнта для подальшого лікування, однак попередньо терапевт зобов'язаний відобразити в історії рекомендації щодо лікування даного пацієнта.
Надалі лікуванням пацієнта з діагностованим ХОЗЛ повинен займатися фахівець пульмологического профілю, функція якого полягає у динамічному спостереженні за станом здоров'я пацієнта з щоденним заповненням «щоденника спостереження» в історії хвороби і корекції медикаментозного лікування в «листку призначень». У ситуації, коли хворому потрібне проведення діагностичних заходів або консультація фахівців вузького профілю, лікаря необхідно лише зробити запис в історії хвороби з обґрунтуванням призначуваного або інструментального лабораторного дослідження (контрольна спірографія з метою підбору мінімальної терапевтичної дози бронходилататора).
Термін перебування пацієнта з ХОЗЛ може визначати тільки лікуючий лікар і при виписці з лікувального закладу пацієнту видається «виписний епікриз», що відображає всі етапи перебування пацієнта в стаціонарі і короткі рекомендації щодо подальшого лікування основного захворювання.

Діагностика ХОЗЛ


На жаль, рання діагностика ХОЗЛ вкрай скрутна, так як дана патологія характеризується повільним прогресуванням і тривалим безсимптомним періодом. У ситуації, коли розвивається типова клінічна картина, яка свідчить про наявність у пацієнта незворотних змін бронхолегеневого апарату, діагностика ХОЗЛ зводиться до визначення змін функції зовнішнього дихання, наявності або відсутності запального компонента, а також проведення навантажувальних тестів.
Насправді ж, навіть поява у людини такого симптому, як «кашель», хай він має короткочасний характер, повинно бути підставою для пульмонолога всебічно обстежити пацієнта. У такій ситуації, обстеження хворого починається з елементарних стандартних аналізів крові та мокротиння.
Наявність у пацієнта ХОЗЛ практично в 80% випадків супроводжується запальною реакцією крові, що свідчить про настання періоду загострення основного захворювання. У період між нападами аналіз крові не має ніяких змін. Поява в крові полицитемического синдрому у вигляді збільшення еритроцитів, гемоглобіну і низького ШОЕ свідчать про тяжкого ступеня гіпоксемії, яка спостерігається при вкрай тяжкому перебігу ХОЗЛ.
При обстеженні пацієнта з підозрою на наявність ХОЗЛ, здача аналізу мокротиння має велике діагностичне значення, так як виявлення в ній запальних елементів дозволяє встановити ув'язнення «загострення ХОЗЛ», а визначення атипових клітин дозволяє виключити онкологічну природу наявних у пацієнта дихальних розладів. У ситуації, коли в аналізі мокротиння присутні ознаки запальної реакції, доцільно проведення культурального мікробіологічного дослідження з визначенням типу збудника та чутливості до антибактеріальних препаратів тієї чи іншої фармакологічної групи.



Проведення оцінки показників функціонування дихальної системи у вигляді спірометрії і пикфлуометрии має місце в тому випадку, коли необхідно оцінити ступінь тяжкості ХОЗЛ для визначення подальшої тактики ведення пацієнта, а також в якості контрольного методу дослідження, що дозволяє оцінити ефективність застосовуваного лікування.
Бронходілатаційний тест є «маркером» можливої оборотності обструктивних змін у бронхіальному апараті пацієнта, що має велике значення в диференціальній діагностиці бронхіальної астми та ХОЗЛ. Для проведення медикаментозного тесту застосовується будь-препарат групи бета-агонитсов короткого типу дії (Сальбутамол в дозі 400 мкг) з подальшим визначенням показників спірометрії не раніше ніж через 15 хвилин. У ситуації, коли після застосування препарату у пацієнта спостерігається збільшення об'єму форсованого видиху більше ніж на 15%, є всі підстави стверджувати оборотний процес бронхообструкції, що суперечить діагнозу «ХОЗЛ».
Значну роль у встановленні змін бронхіального дерева у пацієнтів з ХОЗЛ мають інструментальні методи діагностики, засновані на використанні іонізуючого випромінювання. Так, комп'ютерна томографія, проведена вже в початковій стадії захворювання, що дозволяє визначити деформацію легеневого малюнка, обумовленого посиленою розростанням легеневого интерстиция. Важка форма ХОЗЛ супроводжується значними рентгенографічними змінами у вигляді обмеженого або поширеного збільшення пневмотизации легенів, сплощення діафрагми і розширення меж нижнього поверху середостіння за рахунок збільшення параметрів правого передсердя серця.
Визначення газового складу крові також входить в алгоритм обов'язкових діагностичних заходів у пацієнтів з тривалим перебігом ХОЗЛ. Дана методика дозволяє оцінити ступінь дихальної недостатності і супутній гіпоксемії з подальшим підбором адекватної схеми оксигенотерапії.
У скрутних ситуаціях, коли скарги пацієнта і дані об'єктивного обстеження відповідають важкому ступені тяжкості ХОЗЛ, а дані спірографічних показників не збігаються з клінічною симптоматикою, доцільно застосувати пробу з фізичним навантаженням.
Вкрай рідко, в якості діагностичного заходи при ХОЗЛ використовується бронхоскопическое дослідження, що дозволяє виключити наявність об'ємного новоутворення в просвіті бронхів, що протікає з подібною клінічною картиною, що і ХОЗЛ.

Лікування ХОЗЛ


Після встановлення достовірного діагнозу, підтвердженого інструментальними методами візуалізації, пульмонолог повинен визначити доцільний обсяг лікувальних заходів, враховуючи основні принципи терапії ХОЗЛ. Терапія повинна бути патогенетично обґрунтованою і спрямованої на поліпшення не тільки якості життя пацієнта, але й на попередження можливих ускладнень основного захворювання.
Всі застосовані консервативні і хірургічні методи лікування слід розділяти на кілька категорій: заходи этиопатогенетической спрямованості, консервативне лікування пацієнта, що перебуває в стабільному стані, терапія загострення ХОЗЛ та реабілітаційні заходи.
Етіопатогенетичне лікування пацієнтів з ХОЗЛ має починатися з повного усунення першопричини виникнення змін бронхіального апарату, тобто з модифікації способу життя хворого. Запорукою успішного лікування навіть важкої форми ХОЗЛ є повна відмова від куріння. У ситуації, коли ХОЗЛ є результатом впливу професійних шкідливих умов, виникнення її ознак у людини повинно бути приводом для припинення трудової діяльності в шкідливих умовах впливу атмосферних полютантів.
У ситуації, коли у пацієнта відзначається період стабільного перебігу ХОЗЛ, необхідно максимально задіяти лікувальні заходи медикаментозної консервативної терапії, що полягають у виборі адекватного бронходилатирующего лікарського засобу, що відноситься до тієї чи іншої фармакологічної групи і підборі його ефективної терапевтичної дози.
Вибір методу доступу лікарського засобу і дози препарату безпосередньо залежить від стадії захворювання і наявних у пацієнта ознак обструкції. Так, пацієнтам з першою стадією ХОЗЛ не слід систематично приймати бронходилататор, а в разі погіршення стану рекомендовано застосовувати препарати короткочасної дії.
Друга стадія ХОЗЛ характеризується помірним ступенем вираженості клінічних симптомів, що виникають в будь - час доби і не залежить від фізичної активності пацієнта, тому цій категорії пацієнтів слід рекомендувати постійний тривалий прийом бронходилатирующего препарату пролонгованої дії у переважної інгаляційної формі.
Третя стадія ХОЗЛ передбачає застосування цілої групи препаратів, спрямованих на усунення бронхообструкції з комбінацією перорального та парентерального шляхів доступу діючої речовини.
Четверта стадія ХОЗЛ супроводжується вираженими дихальними розладами, тому лікування цієї категорії пацієнтів доцільно проводити в умовах реанімаційного відділення із застосуванням повного комплексу невідкладних заходів.
В даний час в якості бронходилатирующих препаратів застосовується величезна кількість лікарських засобів, що мають різні способи доставки діючої речовини і тривалість фармакологічного впливу, кожен з яких має багато переваг, і в той же час, як будь-яка хімічна сполука не позбавлений недоліків.
Так, хорошим бронходилатирующим ефектом володіє Атровент, що належить до фармакологічної групи антихолинергетиков. На жаль, цей препарат, як і інші представники цієї групи, не володіє швидким ефектом щодо поліпшення стану пацієнта і потребу в тривалому прийомі для досягнення позитивного результату, але в той же час ці препарати практично не викликають побічних реакцій з боку діяльності серцево-судинної системи, тому вони з успіхом застосовуються для лікування ХОЗЛ у літніх пацієнтів. Початкова насичує доза препарату повинна складати 80 мкг на добу з подальшим переходом на підтримуючу дозу 40 мкг.
Більшість пульмонологів в лікуванні ХОЗЛ легкого ступеня віддають перевагу інгаляційним препаратам, що належать до групи В2-агоністів, які представлені препаратами як короткотривалого, так і пролонгованої фармацевтичного впливу. Сальбутамол, відноситься до категорії короткочасно діючих В2-агоністів, як правило, добре переноситься пацієнтами, адже усунення ознак обструкції настає вже після декількох хвилин після його застосування, а тривалість фармакологічної дії досягає декількох годин. Однак при призначенні цього препарату пацієнтам з ХОЗЛ слід провести бесіду про можливе виникнення побічних реакцій при передозуванні препарату (транзиторна тремтіння, схильність до артеріальної гіпертензії , підвищення збудливості структур центральної нервової системи), у зв'язку з чим, вкрай несприятливим вважається систематичний безконтрольний прийом препаратів цієї фармацевтичної категорії. В даному випадку слід віддавати перевагу пролонгованим препаратів (Сальметорол), термін дії яких дозволяє застосовувати їх 1 раз на добу.
У разі важкого прогресуючого перебігу ХОЗЛ, рекомендується застосування комбінованого лікування, яке полягає в призначенні бронходилататоров різних фармацевтичних груп з додатковим призначенням ніж теофілліни пролонгованої дії (Теопек по 03 г на добу), що володіють не тільки ефективністю щодо усунення бронхообструкції, але й позитивним впливом на роботу дихальної мускулатури.
Глюкокортикоїдні препарати в лікуванні ХОЗЛ застосовуються тільки у вкрай важких випадках в якості препаратів «другого ряду», що доповнюють основну схему лікування бронходиоататорами. Показанням для тривалого пролонгованого лікування інгаляційними кортикостероїдами є позитивний ефект щодо поліпшення показників спірометрії, причому монотерапія препаратами цієї групи вкрай не вітається, слід віддавати перевагу комбінованим лікарським засобам (Серетид по 2 інгаляції 2 рази на добу).
Хворим, що страждають важким ступенем ХОЗЛ, пульмонологи рекомендують проводити планову вакцинацію, дія якої спрямована на запобігання можливого інфікування органів дихальної системи в період епідемії грипу. Проведене рандомізоване дослідження на тему впливу вакцинації на тривалість життя пацієнтів з ХОЗЛ довело ефективність цього профілактичного заходу. У той же самий час слід враховувати, що в профілактичних цілях, ні в якому разі не слід застосовувати антибактеріальні лікарські засоби.
В якості симптоматичної терапії хворих з ХОЗЛ показано застосування муколітичних лікарських засобів, дія яких полягає в розрідженні в'язкої структури мокротиння і подальшим її полегшеним виведенням (Амбротард 1 капсула 1 раз на добу).
З особливою обережністю слід ставитися до спостереження і лікування пацієнтів з ХОЗЛ, яка перебуває в стадії загострення, так як в цій ситуації потрібна більш інтенсивна і розширена медикаментозна терапія. Так, необхідно збільшити дозу бронхолітичних лікарських засобів і віддавати перевагу методу введення діючої речовини з допомогою небулайзера (Вентолин 5 мг на 1 сеанс інгаляції).
У разі загострення ХОЗЛ доцільним є призначення препаратів групи кортикостероїдів, так як вони покращують показники функції зовнішнього дихання, поліпшують оксигенацію артеріальної крові, вкорочують час перебування пацієнта в стаціонарі і знижують потребу в творі інтубації. Призначення препарату рекомендується проводити в умовах стаціонару реанімаційного відділення з переважним парентеральним способом доставки діючої речовини (Преднізолон 40 мг внутрішньовенно-струминно).
Наявність у пацієнта ознак загострення ХОЗЛ є показанням для проведення антибактеріальної терапії в повному обсязі (Амоксиклав по 1 г 2 рази на добу перорально, Медаксон 1 млн 2 рази на добу внутрішньом'язово), тривалість якої залежить від швидкості нормалізації показників аналізу крові і харкотиння.
Уязика реанімаційного відділення дозволяють проведення адекватної оксигенотерапії через носові катетери або маску до досягнення нормального рівня окисгенации крові. У ситуації повної відсутності позитивного ефекту протягом 45 хвилин від початку пасивної оксигенотерапії, необхідно прийняти рішення про застосування інвазивної вентиляції легенів.
Додати коментар