Антифосфоліпідний синдром - лікування, причини, симптоми

Антифосфоліпідний синдром - лікування, причини, симптоми
Антифосфоліпідний синдром - це комплекс клініко-лабораторних порушень, що проявляються схильністю до підвищеного тромбоутворення, тромбоцитопенії та системними гематологічними порушеннями, зумовленими змінами аутоімунного характеру.
Основну категорію ризику за антифосфолипидному синдрому складають жінки в період вагітності, та частота зустрічальності симптомокомплексу у цієї категорії пацієнток становить не менше 5%. Достовірно встановити статистичні дані зустрічальності даної патології серед всього дорослого населення не представляється можливим, так як в деяких випадках у абсолютно здорової людини можуть спостерігатися прикордонні показники антифосфоліпідних антитіл в циркулюючої крові.
При відсутності своєчасних лабораторно-діагностичних і лікувальних заходів створюються уязика для значного розладу здоров'я пацієнта і навіть загрози для життя хворого, тому осіб, що належать до групи ризику необхідно систематично обстежувати на предмет наявності ознак антифосфоліпідного синдрому.

Причини антифосфоліпідного синдрому


Достовірних этиопатогенетических факторів, у 100% випадків провокують розвиток антифосфоліпідного синдрому, не існує, однак існує чітка кореляція між появою ознак даної патології у осіб, які страждають захворюваннями ревматичної та аутоімунної природи. Крім того, підвищений синтез антитіл до фосфоліпідів спостерігається при більшості захворювань вірусної і бактеріальної природи і наявних у пацієнта злоякісних онкологічних патологій різної локалізації.
У зв'язку з тим, що останні наукові дослідження в області імунології довели факт генетичної схильності до розвитку аутоімунних порушень, антифосфоліпідний синдром, в патогенезі якого важливу роль відіграють порушення імунного характеру, можна віднести до категорії захворювань генетичної природи.
Антифосфоліпідні антитіла являють собою гетерогенну популяцію специфічних антитіл, що взаємодіють з фосфоліпідами, що входять до складу ендотелію судин і тромбоцитів, тим самим провокуючи активацію тромбоцитарных клітин, втрату антитромбогенных властивостей судинного ендотелію та порушення фібринолітичних процесів.
Таким чином, основу патогенезу розвитку антифосфоліпідного синдрому становить персистуюча активація гемостатичної системи обумовлена посиленням протромботичних процесів з одночасним ослабленням антитромботичних процесів в організмі, що неминуче призводить до рецидиву тромбоутворення.
Згідно патогенетичної теорії, ознаки антифосфоліпідного синдрому виникають у результаті безпосереднього посилення процесів гіперкоагуляції під впливом циркулюючих антифосфоліпідних антитіл («перший удар») з наступним впливом локальних тригерных механізмів, як факторів індукції тромбоутворення («другий удар»).
У ситуації, коли неможливо достовірно встановити зв'язок розвитку аутоімунних порушень з яким-небудь етіологічним чинником, встановлюється висновок «первинний антифосфоліпідний синдром».
Група ризику за даною нозологічною формою представлена пацієнтами, що довгостроково перебувають на постільному режимі у післяопераційному періоді, жінками, довгостроково приймають комплексні гормональні засоби контрацепції, а також всіма особами, які мають ознаки підвищеного холестерину в крові.

Симптоми антифосфоліпідного синдрому


Найбільш важкими і одночасно найбільш часто зустрічаються клінічними проявами антифосфоліпідного синдрому є судинні тромбози різної локалізації і важкі форми акушерської патології. Прояви тромбозу можуть бути самими різними в залежності від поширеності патологічного процесу і калібру ураженої судини. У міжнародній хірургічній практиці існує думка, що при антифосфоліпідному синдромі розвиваються множинні васкулопатии незапального походження, що супроводжуються оклюзією просвіту судини.
Дебют тромботичних проявів антифосфоліпідного синдрому, як правило, спостерігається при ураженні глибоких вен дистальних відділів нижніх кінцівок, але в деяких випадках можуть спостерігатися ознаки ураження судин артеріального русла (втрата всіх видів чутливості, похолодання шкірних покривів, трофічні зміни шкіри і підшкірної клітковини). Улюбленою локалізацією артеріальних тромбозів при антифосфоліпідному синдромі є внутрішньомозкові артерії, при виникненні яких розвивається важка общемозговая неврологічна симптоматика.
При ураженні структур центральної нервової системи, обумовленому ішемічними порушеннями, спостерігаються різні ступені неврологічних проявів від транзиторної ішемічної атаки до розвитку стійких психоневрологічних симптомів ішемічного інсульту. При розвитку типового нападу транзиторної ішемічної атаки, у пацієнта відзначається короткочасна втрата свідомості з подальшим запамороченням , парестезії, порушенням зорової функції і транзиторним типом амнезії. У випадку рецидивуючого перебігу транзиторної ішемічної атаки, створюються уязика для розвитку деменції з вираженими когнітивними порушеннями. На цій стадії антифосфоліпідного синдрому скрутна постановка діагнозу, так як клінічні прояви можуть симулювати сенильную форму деменції.
Найчастішою скаргою пацієнтів, які страждають антифосфолипидным синдромом, є часті епізоди мигренозной болю супроводжується транзиторною втратою зору.
Гіперпродукція антифосфоліпідних антитіл сприяє тромбированию судин різної локалізації, в тому числі і коронарних артерій, що однаково часто зустрічається у осіб різної віковій категорії, в тому числі і у дітей. В осіб літнього віку ці зміни неминуче призводять до розвитку клінічного симптомокомплексу інфаркту міокарда . Пацієнти молодого віку, що мають лабораторні ознаки антифосфоліпідного синдрому, більшою мірою схильні до появи змін клапанного апарату серця, що проявляються гемодинамічними порушеннями різної глибини.
У зв'язку з тим, що тромботичні прояви антифосфоліпідного синдрому спостерігаються практично у всіх органах людського організму, симптомами ураження нирок є виражена протеїнурія і розвиток клінічної картини нефротичного синдрому.
Тромбоз дрібних капілярних судин з локалізацією в шкірних покривах супроводжується появою характерною геморагічної висипки і трофічних порушень шкіри.
Ураження органів шлунково-кишкового тракту полягає в підвищеній схильності до шлункових кровотеч і розвитку клініки мезентеріального тромбозу (гострий біль у черевній порожнині без чіткої локалізації, розлади стільця, неприборкана блювота, позитивні симптоми подразнення очеревини).

Антифосфоліпідний синдром при вагітності


На жаль, несвоєчасна діагностика та відсутність лікувальних заходів, спрямованих на усунення ознак антифосфоліпідного синдрому у вагітної жінки може стати причиною важких ускладнень, як в період виношування плоду, так і в момент розродження. У деяких ситуаціях, висновок «антифосфоліпідний синдром» встановлюється лише після декількох епізодів передчасного переривання вагітності на різних термінах.
Існує статистика, згідно з якою навіть у абсолютно здорової вагітної жінки в 2% випадків спостерігаються транзиторні епізоди підвищення рівня антифосфоліпідних антитіл, обумовлені імунними порушеннями і вимагають динамічного лабораторного контролю без медикаментозної корекції.
Клінічні прояви та ступінь їх прояву залежать не стільки від лабораторного титру антифосфоліпідних антитіл, скільки від терміну вагітності, протягом якої вони з'явилися. Так, у першому триместрі вагітності наявність антитіл до фосфоліпідів може стати провокатором виникнення миязицільного аборту. Другий триместр вагітності у жінки, яка страждає антифосфолипидным синдромом, протікає з ознаками внутрішньоутробної затримки розвитку плода і епізодами прееклампсії. Третій триместр небезпечний щодо розвитку таких важких ускладнень, як внутрішньоутробна загибель плода або передчасно настали пологи.
Всі вищеперелічені патологічні стани пояснюються тромботическим впливом антифосфоліпідних антитіл на судинну плацентарну систему, що забезпечує внутрішньоутробне харчування плода. Крім того, антифосфоліпідний синдром при вагітності запускає каскад гормональних змін в організмі вагітної жінки має велике значення в регуляції процесу внутрішньоутробного розвитку плода.
Існує чітка залежність між високим рівнем антифосфоліпідних антитіл у крові жінки репродуктивного віку і неможливістю зачаття дитини, обумовленої порушенням процесу імплантації бластоциста.
У зв'язку з тим, що антифосфоліпідний синдром відноситься до категорії захворювань, що провокують важкі акушерські патології, його діагностика повинна входити в склад алгоритму обов'язкового обстеження жінок, які страждають непліддям та невиношуванням плоду.
У разі лабораторно підтвердженого антифосфоліпідного синдрому, всім пацієнткам до настання вагітності рекомендовано застосування препаратів глюкокортикоидного ряду в мінімальному дозуванні (Преднізолон у добовій дозі 5 мг) під постійним контролем титру антитіл до фосфоліпідів і показників коагулограми. У ситуації затяжного перебігу антифосфоліпідного синдрому, вагітна жінка змушена приймати кортикостероїди весь період вагітності, і навіть ранній післяродовий період . Тривалу гормональну терапію слід проводити під прикриттям» Імуноглобуліну в дозі 25 мл курсом три доби з метою запобігання можливого рецидиву гострої вірусної інфекції.



Для того щоб мінімізувати побічні прояви застосовуваних з лікувальною метою при антифосфоліпідному синдромі лікарських засобів, рекомендовано проведення ретельного обстеження та медикаментозної підготовки пацієнтки в період планування вагітності.
Мінімальні діагностичні заходи протягом вагітності полягають у проведенні оцінки ступеня розвитку плода за даними ультразвукового дослідження з періодичністю не менше 1 разу в місяць, доплерометрія з метою виключення патології плацентарного кровообігу і в третьому триместрі регулярної кардіотокографії.
Лабораторний аналіз на антифосфоліпідний синдром вперше проводиться на шостому тижні вагітності і безпосередньо перед пологами. Крім того, пацієнткам з антифосфолипидным синдромом повинна систематично проводитися дослідження показників згортаючої системи, включаючи ранній післяродовий період, у якому є високий ризик виникнення тромбоемболічних ускладнень.
При наявних зміни коагулограми, що свідчать на користь активації процесу тромбоутворення, всім вагітним та породіллям рекомендовано продовження антикоагулянтної терапії (Гепарин в добовій дозі 10000 ОД підшкірно), яка є абсолютним протипоказанням для лактації.

Діагностика антифосфоліпідного синдрому


У зв'язку з тим, що антифосфоліпідний синдром має різні клінічні прояви, симулюють інші патології, для встановлення достовірного діагнозу хворому необхідно провести повне лабораторно-інструментальне обстеження.
Специфічним лабораторним аналізом при антифосфоліпідному синдромі є дослідження венозної крові на предмет наявності специфічних маркерів, до яких відносяться вовчаковий антикоагулянт і антитіла до кардіоліпіну. Даний аналіз не володіє стовідсотковою достовірністю і навіть у здорової людини може спостерігатися хибнопозитивний результат, тому для підтвердження діагнозу необхідно твір триразового аналізу з періодичністю три місяці.
Крім того, неспецифічні аналізи у вигляді коагулограми та розгорнутого аналізу крові з підрахунком тромбоцитів, дозволяють оцінити ступінь тяжкості антифосфоліпідного синдрому, а також здійснювати контроль над проведеними лікувальними заходами.
Інструментальні методи діагностики (магнітно-резонансна томографія, комп'ютерна томографія, ехокардіоскопія) дозволяють оцінити наявність тромботичних змін в судинах, а також ішемічні зміни в органах.
Для полегшення процесу встановлення діагнозу «антифосфоліпідний синдром», встановлена єдина система критеріїв постановки діагнозу, що включає клінічні та лабораторні критерії антифосфоліпідного синдрому. У ситуації, коли у пацієнта спостерігається хоча б один з клінічних критеріїв у поєднанні з лабораторним показником, встановлення діагнозу вважається обґрунтованим.
Головним клінічним критерієм даної патології вважається одноразовий або рецидивуючий епізод тромбозу з різною довжиною і локалізацією. До акушерським клінічними ознаками антифосфоліпідного синдрому слід віднести: одноразовий або багаторазовий миязицільний викидень, при якому плід не має аномалій розвитку, часті напади прееклампсії та епізоди передчасно настали пологів, завмирання плоду за уязика відсутності хромосомних аномалій у батьків.
Абсолютними лабораторними критеріями є наявність високого титру антикардиолипиновых антитіл групи М, збільшена концентрація антитіл до бета-глікопротеїну та волчаночному антикоагулянту двічі протягом трьох місяців.

Лікування антифосфоліпідного синдрому


Незважаючи на тенденцію до збільшення частоти зустрічальності патологій, пов'язаних з антифосфолипидным синдромом, досі не розроблені єдині міжнародні стандарти спостереження і лікування пацієнтів, яка страждає тією або іншою формою синдрому. Однак після проведення численних досліджень із залученням великої групи пацієнтів, вдалося провести ретроспективний аналіз варіанти можливого результату захворювання після застосування того чи іншого методу лікування.
Існує безліч варіантів комбінованої терапії антифосфоліпідного синдрому, однак найбільшу ефективність щодо корекції аутоімунних порушень надають такі комбінації препаратів: антикоагулянти прямої дії і глюкокортикостероїди, ацетилсаліцилова кислота в поєднанні з кортикостероїдами, ізольований прийом ацетилсаліцилової кислоти, а також внутрішньовенне введення імуноглобулінів в максимальному дозуванні.
При використанні кортикостероїдної терапії рекомендовано застосування пролонгованих форм препаратів у мінімальному дозуванні, щоб уникнути можливих побічних реакцій з боку органів травного тракту.
Згідно рандомизированным досліджень, комбінація мінімальних доз Гепарину (10000 МО підшкірно в добу) з Ацетилсаліциловою кислотою у добовій дозі 75 мг має кращий ефект у порівнянні з антиагрегантной монотерапією. У ситуації, коли у вагітної жінки крім лабораторних змін, характерних для антифосфоліпідного синдрому, спостерігався хоча б один епізод прееклампсії, доцільно доповнити антикоагулянтну терапію Імуноглобуліном у добовій дозі 400 мг на 1 кг ваги пацієнтки.
З метою усунення мікроциркуляторних і судинно-тромбоцитарных порушень рекомендовано застосування Дипіридамолу у добовій дозі 150 мг, який можна використовувати і при ранніх термінах вагітності.
При проведенні активної антикоагулянтної терапії слід віддавати перевагу низькомолекулярним гепаринам (еноксипарин у дозі в добовій дозі 20 мг), які можна використовувати тривалий період часу, не побоюючись розвитку побічних реакцій у вигляді остеопорозу і гепарининдуцированной тромбоцитопенії . Областю їх переважного застосування вважаються випадки антифосфоліпідного синдрому у вагітних жінок, так як діюча речовина не проникає через плаценту та не чинить шкідливого впливу на плід.
Доведеною ефективністю щодо корекції тромботичних порушень та усунення аутоімунних порушень має плазмаферез. Дана методика має дезінтоксикаційними та іммунокоррегірующіх властивостями, а також здатністю значно покращувати реологічні показники крові.
Критеріями абсолютних показань до застосування лікувального плазмаферезу у пацієнтів з антифосфолипидным синдромом є: наявність високої активності аутоімунного процесу, некоррегірована гіперкоагуляція, наявні протипоказання до застосування препаратів антикоагулянтної терапії, наявність побічних реакцій від застосування кортикостероїдів.
Техніка виконання лікувального плазмаферезу полягає в эксфузии 900 мл циркулюючої крові і заміщення її колоїдними розчинами (10% розчин Альбуміну).
У зв'язку з тим, що антифосфоліпідний синдром рано чи пізно зачіпає коронарні артерії і сприяє розвитку тромбозу в системі коронарних артерій, багато дослідників прийшли до висновку, що основну терапію даного стану слід доповнювати препаратами групи статинів (Аторвастатин 1 таблетка на добу довічно).
Хірургічні методи усунення ознак антифосфоліпідного синдрому застосовуються тільки в разі важкого перебігу тромбозу судин після попередньої антикоагулянтної підготовки пацієнта.
Додати коментар