Мієлома - лікування, симптоми, стадії, причини

Мієлома - лікування, симптоми, стадії, причини
Мієлома - це онкологічне захворювання крові, яке характеризується ураженням В-лімфоцитів і розвитком з них онкологічно змінених плазматичних клітин, які синтезують антитіла. Мієлома також характеризується різними проявами в організмі людини. Є множинна мієлома або дифузна мієлома, яка характеризується розвитком множинних вогнищ ураження в організмі. Також існує мієлома крові, яка характеризується зниженням в'язкості крові і порушенням утворення кров'яних клітин. А є, наприклад, мієлома кістки, яка характеризується винятковим поразкою кісткових структур.
Власне, хвороба отримала своє ім'я тому, що злоякісні клітини мієломи інфільтрують кістковий мозок у різних трубчастих кістках і викликають множинні ураження (дифузна мієлома або мієлома кісткового мозку). До речі, сама назва захворювання «мієлома» походить від грецького, де «миелос» означає «кістковий мозок», а закінчення «ома» - є загальним для назв всіх пухлин. Мієлома дослівно перекладається, як «пухлина кісткового мозку».

Мієлома причини


Специфічних причин, які б приводили до розвитку захворювання немає.
Вважається, що етіологічними чинниками виникнення мієломи можуть бути дії іонізуючого (радіаційного) випромінювання, нафтопродуктів, азбесту, бензолу. Небезпечною передумовою для того, щоб мієлома з'явилася в людському організмі, є вік - середня вікова категорія для цього захворювання - 65 років. Встановлено, що найчастіше мієлома вражає чоловіків.
А з-за чого з'являються злоякісні прототипи мієломи? Для початку потрібно зрозуміти механізм утворення В-лімфоцитів, попередники плазматичних клітин.
Перед перетворенням в плазматическую клітку В-лімфоцит проходить наступні стадії.
В кістковому мозку полипотентная (джерело розвитку всіх наступних типів клітин) стовбурова клітина перетворюється у попередника В-лімфоцита (пре-В-лімфоцит). Потім пре-В-лімфоцит під впливом різних білків-стимуляторів послідовно трансформується спочатку в В-лимфобласт (незрілий В-лімфоцит), потім лимфобласт трансформується в сам В-лімфоцит.
Далі відбувається утворення плазматичної клітини: В лімфоцит доходить до лімфовузла і осідає в тканини його фолікула, утворюючи «зародкові центри» - вторинні фолікули розмноження, де утворюються клітини-плазмобласты, мігруючі в мозкову речовину лімфовузла, по дорозі остаточно проходячи проліферацію і дозріваючи в плазмоцити. Синтез плазматичних клітин запускається при надходженні в організм чужорідної інформації, а саме чужорідних антигенів. Тоді макрофаги «представляє» цю інформацію-лимфоциту і активує його на синтез плазматичних клітин. Також потрібно запам'ятати, що всі клітини-дочки будуть пам'ятати всю ту інформацію, що була у їх батьків В-лімфоцита.
Повністю сформовані і здорові плазматичні клітини володіють однією особливістю, якої немає у інших клітин: вони вміють виробляти антитіла до різних небезпечних субстанцій для організму (свого роду «чужинці» або антигени). Ці антитіла мають назву імуноглобулінів, і їх існує 5 типів.
Таким чином, В-лімфоцити за допомогою макрофагів, запам'ятовують якийсь чужорідний агент атакував організм. Далі він дає початок своїм дочірнім плазматическим клітин і віддає свою «пам'ять про чужаке» їм і визначає, який з 5 типів імуноглобулінів потрібно синтезувати плазматическим клітинам, щоб перемогти і прибрати чужорідний антиген з організму.
При мієломі, В-лімфоцити все так само можуть народжувати нові плазматичні клітини, які можуть синтезувати імуноглобуліни. Але є проблема: імуноглобуліни у таких клітин одноманітні за структурою. Це пояснюється принципом пухлинних клітин мієломи: всі клітини пухлини народжені однією клітиною-прародителькою і несуть однакову інформацію. Можна сказати, що місце нормальних В - лімфоцитів займають аномальні клітини, які починають синтезувати однакові плазматичні клітини з однотипною інформацією. Така своєрідна «атака клонів»: ці плазматичні клітини не можуть атакувати інфекційні і чужорідні агенти, так як не отримали від своїх клітин-прародительок ніякої інформації про чужинців, тобто грубо кажучи, клітини виходять «дурними». Вони збираються в червоному кістковому мозку і формують сам субстрат мієломи. І такі миеломные вогнища можуть з'явитися у багатьох кістках, де є цей тип кісткового мозку. Зазвичай, мієлома любить вражати трубчасті кістки.
І, як результат, в організмі з'являються:
1. Клони плазматичних клітин, які виділяють однотипні імуноглобуліни. Вони називаються моноклональними (дослівно: «з одного клону») парапротеинами. Розвивається вразливість організму до інфекцій.
2. Спостерігається накопичення цих однотипних імуноглобулінів у кров'яному руслі, в сечі і їх негативний вплив на окремі органи. Найчастіше уражаються нирки, збільшується в'язкість крові.
3. Патологічні миеломные клітини виробляють остеокластирующий фактор, який запускає руйнування кісткових структур в організмі і наслідки підвищеного вмісту в крові, внаслідок руйнування кісток, кальцію.
4. Клітини-клони збираються в кістковому мозку і з'являється субстрат мієломи. Виникнення миеломатических вогнищ у різних трубчастих кістках організму.
В патогенезі, яким характеризується мієлома, виділяють дві стадії перебігу.
Перша - це хронічна. В ній клітини мієломи володіють низькою здатністю до розвитку. В ній немає депресії освіти інших клітин кісткового мозку (мієломна депресія).
Друга стадія - гостра або термінальна. Пухлинні клітини мієломи мутують, породжуючи свої клони з підвищеним розмноженням. Внаслідок цього, можуть пригнічуватися всі паростки освіти формених елементів, а мієлома метастазує по організму. Крім того мієлома може переродитися в інші онкологічні види (наприклад лімфосаркому ).

Мієлома стадії


Протягом мієломи поділяють на такі стадії (вони схожі з такими стадіями патогенезу):
1. Безсимптомний період: Немає змін стану у хворих, ще немає клінічних знаків захворювання, але в аналізах сечі (зазвичай при випадковому, наприклад, профілактичному огляді) можна визначити наявність білка (протеїнурія).
2. Період розпалу: Тут будуть виражені всі характерні клінічні симптоми, які запускає мієлома.
3. Термінальна стадія: спостерігається метастазування мієломи в інші органи. Пригнічення інших структур кісткового мозку, приєднання вторинних інфекцій, кахексія організму.
Також мієлома підрозділяється на стадії по вираженості процесу та клінічних проявів: за рівнем вмісту кальцію в крові, концентрації гемоглобіну (так перевіряється активність депресії миеломой кісткового мозку), рентгенологічні ознаки кісткової деструкції.
I стадія
Рівень гемоглобіну перевищує 100.
Показники кальцію знаходяться в нормі.
Рентгенологічно: відсутній деструкція кісток або є одиночний вогнище.
Низький рівень парапротеинов.
II стадія
Рівень гемоглобіну становить від 85 до 100. Підвищуються значення кальцію.
Рентгенологічно: присутній розпад і деструкція кістки (остеолізіс і остеодеструкция).
III стадія
Низький рівень гемоглобіну - менше 85 грам в 1 літрі.
Вкрай високі показники вмісту кальцію.
Рентгенологічно виражені множинні процеси остеодеструкции.
Також, для кожної стадії створені дві підстадії: А і В. Їх поділяють за наявності або відсутності порушення функції нирок, а саме: за рівнем креатиніну в сироватці крові. Так, стадія А характеризується нормальним рівнем сироватки крові, а стадія В - підвищеним його рівнем.

Мієлома симптоми


Клінічні прояви мієломи обумовлюється наступними факторами: інфільтрацією кісткового мозку і кісток пухлинними плазматичними клітинами (мієлома кісток), секрецією моноклональних парапротеинов і поширенням пухлини поза кісткового мозку.
В клінічному перебігу, яким супроводжується мієлома, прийнято виділяти наступні синдроми (комплекси симптомів):
1. синдром ушкодження кісток;
2. ураження кровотворної системи (мієлома крові);
3. ураження нирок;
4. синдром вісцеральної патології;
5. синдром вторинного імунодефіциту (вторинної інфекції);
6. синдром гипервязкости крові;
7. неврологічний синдром;
8. гіперкальціємічний синдром (наслідки масованого руйнування кісток).
Синдром кісткових патологій

Одним з найголовніших проявів мієломи є синдром пошкодження кісток (мієлома кісток). Його прояви пояснюються ураженням кісток пухлинними клонами, підвищенням активності остеокластів і вироблення клітинами-клонами чинників, стимулюючих остеокласти.
З'являються болі, що найчастіше від плазмоцитів страждають кістки грудної клітки. Спочатку болю не постійні, швидко загасають. Але при збільшенні активності хвороби болю стають нестерпними, їх виконує фізичне навантаження або повороти тулуба. До речі, проводячи постукування кінчиком вказівного пальця по кістках легко можна визначити їх болючість. Крім грудної клітини вражаються хребці і трубчасті кістки (кістки кінцівок). Тому також можливі скарги на локалізацію болю і в цих областях.
Пошкодження кісток найчастіше вражають плоскі і короткі кістки скелета (череп, таз, грудина, хребці). Тому мієлома в кістках буде проявлятися наступній рентгенологічної картиною: «риб'ячий скелет» або хребет по типі «бамбукової палки» - сплощені тіла хребців. Це призведе до зменшення, «осідання» зростання хворого, а кістки на рентгенівському знімку будуть як би «роз'їденими міллю», «вибитими пробійником». Це ознаки масованого остеопорозу і остеодеструкции. До речі, при дифузних формах хвороби (дифузна мієлома) буде спостерігатися тільки остеопороз .
Так як порушена нормальна структура кісток, то дуже часто хворі отримують собі різні переломи: причому для цього не потрібно докладати значних зусиль, достатньо просто отримати невеликий забій.
Пошкодження системи кровотворення
Мієлома крові розвивається більше на термінальних стадіях, коли пухлинні плазмоцити своїм зростанням пригнічують інші ростки кровотворення.
Для цього синдрому характерна поява анемії: можна помітити характерну "анемическую" блідість шкіри. Якщо процес прогресує на протязі певного часу, то в крові розвинеться нейтропенія та тромбоцитопенія. З'явиться синдром «панцитопенії», при якому пухлина витіснить з кісткового мозку всі кровотворні паростки.
Ураження нирок
Нирки уражаються через відкладення парапротоинов в нирках. З'являється протеїнурія Бенс-Джонса (виявлення миеломного білка Бенс-Джонса у сечі). Це все призводить до розвитку мієломної нирки та амілоїдозу. Крім того, деякі види парапротеинов мієломи токсичні і, відкладаючись в нирках, можуть легко викликати ниркову недостатність.
Синдром вісцеральних патологій
Цей синдром з'являється при прориві мієломи в організм. Вони з легкістю ушкоджують різні вісцеральні (внутрішні) органи. Найбільш «ласих» органом для мієломи стає печінка, а за нею і селезінка. Це легко перевірити за допомогою пальпації: печінка і селезінка будуть відрізнятися більшими розмірами, ніж їх нормальна величина.
У більш рідкісних випадках мієлома може потрапити в легені. Тоді мієлома стане наслідком розвитку в легенях геморагічного випоту. Також можливе вторинне пошкодження миеломой шкіри, внаслідок дисемінації онкоклеток по організму.
Синдром вторинного імунодефіциту
Так як нормальні імуноглобуліни, які захищали б організм від чужих антигенів, завдяки впливу мієломи, відсутні, то організм стає вразливим до різних інфекцій. Часто, саме вони і є причина смерті у хворих при мієломі: організму просто нічим себе захищати від інфекцій. Завдяки патологічного впливу мієломи з'являються бактеріальні ускладнення. Більш важко протікають цистити і пієлонефрити . Також, може прогресувати синдром панцитопенії. Функціонування нейтрофілів знижується, а значить, порушується і їх функція захисту організму від інфекцій.
Синдром підвищеної в'язкості крові
В основі підвищення в'язкості крові лежить висока концентрація миеломного білка в кров'яному руслі. Внаслідок цього, порушується мікроциркуляція і її кров з працею доходить, або зовсім не доходить до окремих частин організму. Це пояснює наступні симптоми: відчуття «повзаючих мурашок» по тілу, різні порушення зору, запаморочення . Ці симптоми можуть призвести до розвитку акрогангрены.
Крім того, виробляють парапротеиїни мієломи «обволікають» тромбоцити і заважають їм виконувати функцію агрегації. Як наслідок, з'являється синдром підвищеної кровоточивості: на шкірі з'являються геморагії, можуть кровоточити слизові оболонки або починатися носові кровотечі.
Синдром неврологічних порушень
Так як плазмоцити можуть вражати і тверді мозкові оболонки, порушувати цілісність кісток черепа, вражаючи хребці, здавлювати корінці, то будуть присутні такі явища: з'являються парестезії: «мурашки» по тілу, оніміння, може порушуватися функція руки або ноги, може з'явитися м'язова слабкість, може знижуватися чутливість до болю.
Синдром підвищеного гіперкальціємії
Так як в організмі спостерігається масове руйнування миеломой кісткової тканини, то відбувається вихід кальцію з тканини і акумуляція його в крові. Надмірне перевищення нормальних рівнів кальцію призводить до появи блювоти, нудоти. Також може порушуватися свідомість і з'являтися сонливість. Кристали кальцію відкладаються в інтерстиції нирок і викликають нефрокальциноз і ниркову недостатність.
Діагностичні критерії мієломи
Основними тут будуть два критерії: наявність більше 10 відсотків плазмоцитів в пунктаті кісткового мозку, плазматична його інфільтрація і виявлення при електрофорезі моноклонального імуноглобуліну. Діагноз мієлома може бути встановлений тільки при поєднанні цих двох критеріїв.

Мієлома лікування


Без сумніву, головне місце в лікуванні проявів, які надає мієлома на організм, відводиться хіміотерапії, причому гематологами розроблено 2 схеми лікування мієломи:
1. Схема МР. В ній використовують поєднання наступних препаратів: Мелфалан/Алкеран+Преднізолон. Мелфалан і Преднізолон приймаються з 1-го по 4 день хіміотерапії, причому дозу Преднізолону з 5-го дня терапії знижується і скасовується на 9-й день. Потім перерва до 6 тижнів і схема повторюється. Ця схема є «золотим стандартом» лікування мієломи.
2. Схема М2. У ній використовується Вінкристин + Циклофосфан + Алкеран + Преднізолон. Ця схема придатна для лікування пацієнтів віком понад 65 років, або для лікування агресивних форм мієломи.
Також в даний час хороші результати в лікуванні мієломи дають біфосфонати. Особливо добре ці препарати лікують пошкодження, які надають на організм кісткові мієломи. Препарати можуть пригнічувати активність остеокластів, зупиняти руйнування кістки і знижувати поширення самої мієломи. Представниками цього ряду препаратів є Бонефос, Бондронат, Аредия.
Лікування супутніх проявів мієломи
Велику увагу приділяють виправлення тих фізіологічних процесів організму, які зазнали в результаті впливу на них мієломи безпосередньо (наприклад кісткові ушкодження) і опосередковано (синдром гіперкаліємії, який виникає як наслідок впливу мієломи на кісткові структури).
Лікування мієломної гіперкальціємії
Гіперкальціємію лікують відповідно до ступеня її тяжкості. При легкому ступені краще лікувати застосовувати гідратацію організму: до 3л мінеральної води в день. При високих ступенях кальцію призначають внутрішньовенні інфузії, причому комбінують їх з внутрішньовенним введенням Фуросеміду. Дану процедуру потрібно проводити, контролюючи показники калію.
Лікування неврологічних порушень, викликаних миеломой
Якщо мієлома призвела до здавлення спинного мозку, то застосовують променеву терапію. До цього додатково призначається вживання Дексаметазону. Також можна лікувати компресію спинного мозку з допомогою запровадження інтенсивних доз хіміотерапії. Оперативне втручання практично не використовується.
Лікування порушених миеломой функцій нирок
Важливим пунктом призначення терапії при мієломі є корекція стану при нирковій недостатності та його профілактика. Займаються корекцією гіперкальціємії у хворого, з перших курсів хіміотерапії призначають введення Алопуринолу. Проводять своєчасне лікування будь-яких сечових інфекцій та не використовують ті речовини, які відрізняються підвищеною нефротоксичностью. При найменших ознаках порушення функції нирок призначають попередню гідратацію.
Корекція синдрому гипервязкости крові
Для лікування синдрому з підвищеною в'язкістю крові використовують застосування плазмаферреза. У хворих миеломой за допомогою спеціального апарату, через який прокачується кров, видаляється плазма, яка містить велику кількість моноклональних парапротеинов, синтезованих миеломой і замінюється донорської. Протипоказанням є наявність у хворого парапротеинемической коми: стану, при якому відсоток мієломних парапротеинов в крові настільки високий, що при плазмаферрезе він викличе порушення в організмі, не сумісні з життям.
Анемічний синдром вражає більшість пацієнтів з миеломой. Це відбувається з-за того, що мієлома поступово зростає в кістковому мозку і може придавлювати (пригнічувати) осередки освіти формених елементів крові.
Якщо хіміотерапія проведена вірно і вчасно, то цей синдром, як правило, зникає. Але важливо знати, що поліпшення настане тільки після декількох курсів хіміотерапевтичного лікування (за цей час мієлома втратить здатність пригнічувати кістковий мозок) і тоді коли покращитися функція нирок (а це пояснюється тим, що миеломные нирки, заповнені парапротеинами мієломи, не можуть секретувати необхідний для утворення еритроцитів еритропоетин).
Тому при важких ступенях анемії і мієломи рекомендовані переливання донорської еритроцитарної маси. Крім того, важливо підтримувати рівень гемоглобіну вище 10 грам на 1 літр, а краще і вище 70 грам.
Хороший ефект при лікуванні мієломних анемій досягається при призначенні еритропоетину 3 рази на добу. Але для цього необхідний низький рівень еритропоетину в самому організмі і адекватне відшкодування втрат заліза, яке буде посилено витрачатися при штучній стимуляції еритропоезу. Таке застосування еритропоетину може допомогти уникнути ускладнень при переливанні крові та еритроцитарної маси.
Якщо у хворого є глибоке пригнічення гранулоцитарных клітин лімфоїдного паростка і аналогічну поразку тромбоцитарного паростка (синдром мієломної панцитопенії), то в лікуванні мієломи не рекомендують знижувати дози хіміопрепаратів. Хорошим ефектом буде володіти проведення перед хіміотерапією мієломи у таких хворих лікування, спрямованого на стимуляцію утворення пригноблених клітин і додавання кровезамещающей терапії.
Синдром приєднання вторинної інфекції лікують за протоколом лікування хворих з імунодефіцитами. Але спочатку беруть на дослідження, для обліку і призначення препаратів та їх певних доз, сечу і мокроту, проводять бактеріологічне дослідження крові. При різкому підвищенні температури негайно починають антибактеріальну терапію (також, виключаючи нефротоксичні препарати). Попутно вводять ізотонічні розчини і призначають рясне пиття. Це робиться для того, щоб запобігти розвитку гострої ниркової недостатності у хворих, так як нормальна функція мієломних нирок сильно знижена, і вони стають більш вразливими до інфекцій всякого роду.
Для того щоб визначити, чи є ефект від хіміотерапії чи ні, потрібно знати певні критерії ефективності лікування:
1. Повинен бути відсутнім парапротеин в кров'яному руслі. Також він не повинен бути в сечі.
2. При пункції трубчастих кісток, в препараті повинно знаходитися не менше п'яти відсотків плазмоцитів.
Додати коментар