Аортальний стеноз - лікування, симптоми, причини, операція

Аортальний стеноз - лікування, симптоми, причини, операція
Аортальний стеноз - це захворювання, що відноситься до пороків серцевої системи. Під словом порок мається на увазі органічне пошкодження структури серцевого клапана або ж клапанного отвору. Причини появи таких захворювань різні, від вроджених патологій і до наслідків інфекційного ендокардиту.
Особливістю групи захворювань, до яких відноситься аортальний стеноз, є поява серйозних гемодинамічних порушень. Так як нормальний кровотік порушений, серцю доводиться перекачувати великі обсяги крові і справлятися з більш високим внутрішньосерцевої тиском, ніж, якщо б воно справлявся з такими в нормі. В результаті виявляється ряд пошкоджень у роботі окремих органів.
Також потрібно знати, що аортальний стеноз має одну важливу особливість - він відрізняється вкрай повільним своїм проявом. Це відбувається через більш сильного м'язового шару лівого шлуночка. Він довше справляється з впливом підвищеного тиску, яке виникає в ньому, при аортальному стенозі.

Стеноз аортального клапана


Під стенозом в медицині розуміють звуження. Стеноз аортального клапана характеризується стійким звуження устя аорти. Він може бути як придбаними (під впливом певних захворювань), так і вродженим (генетично обумовлений дефект клапанів устя аорти і наслідок цього - вроджений аортальний стеноз).
По локалізації пошкодження стеноз аортального клапана підрозділяється на підклапанний і клапанний. Найбільш часто зустрічається тип аортального стенозу це, звичайно, придбаний клапанний аортальний стеноз. Коли в медичній літературі згадується діагноз «аортальний стеноз», то зазвичай мають на увазі саме вроджений клапанний аортальний стеноз.

Аортальний стеноз причини


Однією з найбільш часто зустрічаються причин аортального стенозу є ревматична лихоманка. Під впливом збудника ревматизму B гемолітичного стрептокока, відбувається розплавлення комиссур (сполучнотканинні опори клапанів), потім стулки аортального клапана зрощуються і фиброзируются. Після цього на стулках відкладаються кальцифікатів та розмір гирла аорти значно звужується. В результаті розвивається аортальний стеноз.
Також до появи аортального стенозу призводять вікові зміни: поява солей кальцію на аортальному клапані, подальший його фіброз і порушення рухливості.
Важливо також розуміти які патологічні процеси запускає в серці аортальний стеноз. Дані процеси є вкрай важливими для правильного сприйняття клінічної картини і призначення діючої схеми лікування.
У нормі, розмір аортального отвори у дорослої людини дорівнює приблизно 4 см. При появі аортального стенозу цей отвір звужується. Як результат, отвір аорти має значно меншу площу, ніж у нормі. Зменшення площі отвору аорти призводить до ускладнення проходу потоку крові в аорту з лівого шлуночка. Для того щоб змінити і видалити це утруднення і не порушувати процес нормального кровопостачання організму, серце прагне збільшити рівень тиску в камері лівого шлуночка. Тиск збільшується в момент систоли лівого шлуночка - моменту, коли кров серцевим скороченням перекидається в аорту. Крім, того серце автоматично подовжує час систоли. Таким чином, серце намагається "силою" видавити кров через звужене устя аорти, уражене аортальним стенозом, і збільшити час переходу крові в аорту. Серце запускає ці механізми з єдиною метою - забезпечити нормальний викид крові в систему аорти.
Вплив підвищеного тиску в камері лівого шлуночка не залишається безкарним для серця. У відповідь на підвищення систолічного тиску з'являється гіпертрофія м'язового шару (міокарда) лівого шлуночка. Це розвивається для того, щоб міокард міг справлятися з високим градієнтом тиску і забезпечувати при ньому викид такого об'єму крові, який може добре кровоснабжать потребують в ньому органи. Але збільшилася м'язова маса лівого шлуночка набагато гірше розслабляється і розтягується. З-за цього під час діастоли (розслаблення лівого шлуночка) стрімко збільшується діастолічний тиск.
В нормі серце виконує наступний цикл:
1. Систола передсердь: завдяки м'язового скорочення кров проштовхується в шлуночки. Потім передсердя розслабляються, і настає їх діастола.
2. Систола шлуночків. Під час скорочення міокарда шлуночків, кровотік йде в легеневі вени з правого шлуночка, і систему аорти з лівого. А потім він спрямовується у кола кровообігу.
3. Загальна діастола.
Важливо розуміти, що коли в одному відділі серця одна фаза серцевого циклу, то в іншому відділі проходить абсолютно протилежна. Так, коли в передсердях систола, то в шлуночках в цей момент буде діастола.
Таким чином, високий тиск у камері лівого шлуночка в момент його розслаблення буде порушувати процес, в якому ліве передсердя буде проштовхувати потік крові в камеру лівого шлуночка. Кажучи простими словами, ліве передсердя не буде спорожнятися повністю, і в ньому буде знаходитися певна кількість крові. Тому, ліве передсердя збільшує кількість своїх скорочень, щоб у ньому не залишалося "зайвої крові".
Але, не дивлячись на те, що міокард лівого шлуночка досить сильний, навіть він не може вічно справлятися зі зростаючим тиском. У певний момент шлуночок перестає чинити опір тиску і дилатируется (розтягується) під його дією. В розтягнутому шлуночку тиск продовжує зростати і вже впливає на ліве передсердя. Не в силах боротися з високим діастолічним тиском у камері шлуночка, будучи переповненими кров'ю, передсердя також розтягуються. Високий тиск лівого передсердя впливає на легеневі вени і з'являється таке явище, як легенева гіпертензія.
В результаті появу аортального стенозу призводить до наступних патологічних станів:
1.Растянутый лівий шлуночок більше не може викидати нормальний об'єм крові, а значить, може розвинутися недостатність функції лівого шлуночка.
2. В результаті тривалого існування стенозу, який вже не супроводжується ніякими компенсуючими процесами, можуть уражатися праві відділи серця. У результаті впливу зростаючого тиску спочатку в лівому шлуночку, потім в лівому передсерді, його подальшому впливі на легеневі вени розвинеться мітральному - аортальний стеноз. Він буде характеризуватися наявністю стенозу і недостатності мітрального клапана, який з'явиться з-за розтягування правих відділів серця.
Вважається, що час, за який міокард лівого шлуночка перестане справлятися з високим систолічним тиском і остаточно розтягнеться, викликаючи наступні характерні для аортального стенозу зміни, в середньому складає 4 роки.
До речі, в клініці аортального стенозу є так зване поняття " критичного стенозу". Це зменшення отвору аортального клапана до 075 см 2 . При такому варіанті аортального стенозу у хворого швидко розвинеться набряк легенів і серцева недостатність .
А якщо отвір аортального клапана буде мати площу від 1.2 см і до 075 см, то даний стеноз отримає назву помірного аортального стенозу.
Відповідно, при звуженні площі отвору клапана аорти в межах від 20 до 1.2 см, цей стеноз буде називатися незначним.

Аортальний стеноз симптоми


Як вже описувалося вище, зазвичай досить тривалий час хворі не скаржаться на прояви стенозу. Тривалий час він знаходиться в стадії компенсації. Скарги хворих, на які-небудь неприємні відчуття з'являються, коли отвір аортального клапана вже судилося практично наполовину.
Першими "дзвінками" можливої наявності аортального стенозу є синкопе або знепритомнення. Їх прояв пояснюється в наступному механізмі, який супроводжує аортальний стеноз. Справа в тому, що при аортальному стенозі з'являється механізм " фіксованого викиду". Він полягає в те, що під час фізичного навантаження серце не може збільшити серцевий викид з-за звуження отвору аортального клапана. Внаслідок відсутності адекватного кровопостачання, при фізичному навантаженні у хворих з аортальним стенозом з'являється запаморочення , нудота, слабкість. При пізніх ступенях стенозу можуть навіть з'являтися тимчасові втрати свідомості.
Також ознаки стенозу можуть проявитися в серцевих ішемічних болях. Це клінічний прояв пояснюється тим, що в стулках клапана аорти починаються коронарні артерії, які входять в систему кровопостачання серця. Із-за порушення нормального рівня тиску між лівим шлуночком і гирла аорти, відбувається зниження надходження крові в ці артерії. Як наслідок, кровопостачання серця недостатньо, а значить, буде з'являтися ішемія міокарда та його клінічні прояви - серцеві болі.
Третій суб'єктивної скаргою при аортальному стенозі буде задишка. Виникаючи як наслідок порушення функціонування лівого шлуночка спочатку в діастолу, а потім і в систолу, задишка може перетворитися в лівошлуночкова недостатність. Вона буде проявлятися кашлем з рясною пінистої тонів мокротою. Саме пінисте харкотиння з рожевим кольором - це яскрава ознака застою в легеневому колі кровообігу. Рожевий колір мокротиння пояснюється незначним переходом еритроцитів з системи легеневих артерій в альвеоли, які щільно оточені легеневими судинами.
Але остаточно підтвердити діагноз стенозу можливо тільки при повному обстеженні хворого. Тільки так можна виявити ряд симптомів, характерних для стенозу гирла аорти.
В першу чергу звертають увагу на зовнішній вигляд. При аортальному стенозі буде відзначатися блідість шкіри. Це відбувається внаслідок того ж порушеного і зменшеного викиду лівого шлуночка.
Так як лівий шлуночок при аортальному стенозі обзавівся ще більш високою м'язовою масою і скорочується швидше, то не складе труднощів визначити сильний верхівковий поштовх і характерні струси всієї передсерцевій області. Найчастіше це струс йде в резонанс з серцевими скороченнями.
Якщо прикласти руки у другому міжребер'ї по правій окологрудинной лінії (це точка, де зазвичай висушують саме аорту), то можна кінчиками пальців відчути тремтіння, яке буде з'являтися в момент скорочення лівого шлуночка. Це тремтіння є результатом струму крові через звужений устя аорти. Причому чим сильніше звужена аорта, тим яскравіше і краще буде визначатися це тремтіння або "муркотіння".

Якщо почати дослідження пульсу, то у хворого з аортальним стенозом він буде рідкісним, малого наповнення. Більш рідкісні скорочення пояснюються тим самим другим компенсаторним механізмом, який запустить серце - збільшенням частоти скорочень лівого шлуночка.
А якщо досліджувати артеріальний тиск, то про наявність аортального стенозу буде говорити зменшене порівняно з нормальним систолічний ("верхній") тиск.
Але, безсумнівно, самим вірним клінічним знаком аортального стенозу буде певна картина, яку лікар вислухає за допомогою стетофонендоскопа.
При висушуванні аортального клапана ознакою стенозування гирла аорти можна легко знайти систолічний, грубий шум. Причина його виникнення така ж, як і у "тремтіння", яке вже було описано вище. Кров йде через звужену частину аорти, виникають її "завихрення" і чути шум. Як і тремтіння, це явище відбувається у момент скорочення лівого шлуночка (тобто його систолу).
Крім того є й інші цікаві зміни в роботі клапанного апарату серця, які можна вислухати. Так як у велике коло кровообігу відправляється досить невеликий об'єм крові, то 2-й тон (а він є тоном діастоли лівого шлуночка, і виходить при закритті трьох стулок аортального клапана) набагато слабший, ніж у нормі. Невелика кількість крові закриває клапан аорти з невеликою силою. Іноді цей 2-й тон навіть буває складно вислухати. Причина цього дуже проста: при аортальному стенозі клапани найчастіше фиброзированы, а значить, малорухливі і, знову ж таки, змикаються з набагато меншою силою і звучанням.
Поки в камері лівого шлуночка не почало зростати діастолічний тиск, то 1-й тон (тон чистоти) буде відносно нормально звучати. Але так як тривалість систоли лівого шлуночка збільшена, то лікаря з музичним слухом вдасться вислухати невелике зниження звучності систолічного тони.
Крім того, коли відбувається декомпенсація, і тиск в період діастоли зростає - в області серцевої верхівки з'являється 3-й і 4-й тони. Ці тони не виявляють себе в період нормального функціонування серцевого клапанного апарату, а отже, вважаються патологічними. Ці тони будуть говорити лікаря про те, що вже залучено ліве передсердя, і вона з усіх сил намагається пропхати кров у лівий шлуночок, де йому заважає високий діастолічний тиск.
При запущеному патологічному процесі клінічні симптоми виходять за межі серця і розташовуються в тих органах, кровопостачання яких підлягає порушенню, при тому чи іншому пророка. При аортальному стенозі найчастіше страждають легені. Якщо їх послухати стетофонендоскопом, то можна почути пухирчасті вологі хрипи - це ознака наявності рідини в легенях. Також, простукуючи легені, при наявності в них рідини можна почути, як перкуторний звук стає коротшим і менш дзвінким.

Аортальний стеноз лікування


Лікування аортального стенозу включає хірургічні та консервативні методи. У консервативних методах основна увага приділяється усуненню наслідків порушень кровотоку, порушень серцевого ритму та профілактики появи інфекційного ендокардиту.
Першими намагаються усунути явища застою в легеневому колі кровообігу. Призначають діуретики (частіше всього використовують Фуросемід). Важливо їх призначати, враховуючи всі клінічні, інструментальні та суб'єктивні дані і застосовувати з великою обережністю.
При миготливої аритмії призначають серцеві глікозиди (Дігоксин).
Також досить велике розповсюдження в лікуванні стенозу отримали препарати калію.
Для поліпшення розслаблення гіпертрофованого міокарда застосовують В-адреноблокатори або антагоністи блокаторів кальцію (особливо ті з них, які відносяться до ряду Верапамілу).
Застосування групи нітратів при аортальному стенозі протипоказано. Нітрати знижують серцевий викид та хвилинний об'єм крові. Це може легко призвести до зниження артеріального тиску до критичного рівня.
Найчастіше консервативні методи лікування поєднуються з хірургічними: їх застосовують при передопераційної підготовки хворого та в післяопераційному періоді.
Але головним методом лікування при аортальному стенозі є хірургічні методи лікування. Вони залежать від ступеня декомпенсації вади, різних порушень, які стали наслідками пороку і присутніх протипоказання.
Найчастіше застосовують протезування клапана аорти або балонну пластику клапана.
Головними показаннями до проведення хірургічної корекції аортального стенозу є:
1. Наявність задовільної функції міокарда.
2. Якщо градієнт систолічного тиску в області аортального клапана вище, ніж 60 мм рт. ст.
3. На кардіограмі є ознаки збільшується гіпертрофії лівого шлуночка.
У свою чергу, головними протипоказаннями до операції будуть:
1. Градієнт тиску на клапані аорти вище 150 мм від ст.
2. Виражені дистрофічні зміни міокарда лівого шлуночка.

Аортальний стеноз операція


Одним з найбільш поширених оперативних втручань є штучне протезування аортального клапана. Якщо все ж у стулках клапана при аортальному стенозі виявлені незначні зміни, то більш доцільно обмежитися менш об'ємним хірургічним втручанням: оперативне розділення зрощених стулок клапана аорти.
Операцію зі штучного заміщення тристулкового аортального клапана проводять, попередньо підключивши хворого до апарату штучного кровообігу. Тобто серце повністю відключається («знеструмлюється») від загального кровотоку.
Після запуску штучного кровообігу розсікається аорта і оглядається аортальний клапан, потім його видаляють. Вимірюється розмір отвору аортального клапана, його розміри звіряються з імплантатом, який знаходиться тут же, в операційній. Переконавшись, що імплант відповідає розмірам отвору, його пришивають. Потім хірург перевіряє область операції на наявність цілісності. Після цього перевіряється функціональна здатність нового клапана-протеза. Потім видаляються можливі пухирці повітря, так як їх наявність при природному кровотоку в серці може закінчитися емболією і смертю. Після всього цього закривається і зашивається грудна клітка.
Після операції велика увага приділяється профілактиці післяопераційних ускладнень. Більше всього бояться появи післяопераційного інфекційного ендокардиту . Саме тому хворі після операції з корекції стенозу знаходяться на терапії антибіотиками широкого спектра дії. Другим ускладненням, якого найбільше бояться - це тромбоемболія. З-за цього пацієнти після такої операції тривалий час приймають антикоагулянти і антиагреганти. Найчастіше люблять застосовувати Аспірин і Гепарин.
При операції протезування застосовують різні види імплантатів: кульові або дискові протези з штучних матеріалів або біологічні імплантати, взяті з біологічного матеріалу самого пацієнта. Звичайно ж, найкраще, саме другий підвид протезів. Так як вони взяті з організму хворого, то це знижує ризик розвитку відторгнення нового клапана у хворих з аортальним стенозом.
Важливо розуміти, що чим раніше буде проведено імплантування нового клапана, тим кращі результати можна отримати. Якщо зробити операцію на ранніх стадіях стенозу, то набагато нижче буде ризик післяопераційних ускладнень і легше пройде післяопераційна реабілітація для самого хворого.
Додати коментар