Тромбоемболія легеневої артерії - симптоми, лікування, причини

Тромбоемболія легеневої артерії - симптоми, лікування, причини
Тромбоемболія легеневої артерії - це закупорювання згустками крові артерій в легенях або ж їх гілок. Тромботичний процес спочатку розвивається у венах малого тазу (переважно, в області міометрія тіла матки і параметрію матки, в області очеревини) або нижніх кінцівок.
Тромбоемболія легеневої артерії частіше зустрічається у людей з вадами розвитку серцевих клапанів, у пацієнтів з чітко вираженими порушеннями у функціонуванні серцево-судинної системи. Йязицірність розвитку цього захворювання, ускладнення, які мають пацієнти в гострому післяопераційному періоді, особливо після втручань на малий таз (лапоратомия за Пфанненштилем, гистеэктомия, апендектомія тощо) і на органи системи травлення. Великий відсоток ризику мають хворі, які страждають флетботромбозами і тромбофлебітом різного роду локалізацій.

Тромбоемболія легеневої артерії причини


Тромбоемболія легеневої артерії є відносно поширеною патологією серцево-судинної системи. В середньому виявляють один випадок на 1000 осіб на рік. У Сполучених Штатах тромбоемболію легеневої артерії виявляють приблизно у 600000 чоловік, з них половина вмирає (за рік).
Тромбоемболія гілок легеневої артерії в основному зустрічається у людей похилого віку. В основі тромбоемболії лежить процес тромбоутворення. Йому сприяє так звана тріада Вирхова (три фактори): підвищення згортання крові або її гіперкоагуляція з пригніченням фібринолізу; пошкодження ендотелію стінки судин, порушення кровообігу.
Джерелом утворення тромбів при цьому захворюванні, в першу чергу, служать вени нижніх кінцівок. У другу чергу, праве передсердя серця і його праві відділи, і тромбоз вен верхніх кінцівок. Вагітні жінки мають більшу йязицірність розвитку венозного тромбозу, а також жінки, які досить тривалий період часу беруть ОК (оральні контрацептиви). Хворі тромбофілією також мають ризик розвитку ТЕЛА .
При ушкодженні ендотелію стінки судин оголюється зона субэндотелия, з-за чого починає підвищуватись згортання крові. Причинами пошкодження судинних стінок є: їх пошкодження при проведенні операцій на серці або судинах (установлення катетерів, стентів, фільтрів, протезування великих вен тощо). Не маленька роль у пошкодженні ендотелію судинної стінки належить бактеріально-вірусної інфекції (при запальному процесі лейкоцити прикріплюються до ендотелію, тим самим викликаючи його пошкодження).
Порушення кровообігу виникає при варикозному розширенні вен; руйнування клапанного апарату вен після перенесеного флеботромбоз ; здавленні судин кістами, уламками кістки при переломах, пухлинами різний етіології, вагітною маткою; при порушенні функції венозно-м'язової помпи. Такі гемолітичні захворювання, як справжня поліцитемія (підвищення кількості еритроцитів і гемоглобіну), дигидратация, еритроцитоз , диспротеїнемія, підвищення рівня фібриногену, сприяють підвищеній в'язкості крові, що в свою чергу, уповільнює її кровотік.
Високий ризик розвитку тромбоемболії гілок легеневої артерії мають люди, які страждають ожирінням , мають онкологічне захворювання, що мають спадковість по розвитку варикозного розширення вен, хворі на сепсис, які страждають антифосфолипидным синдромом (процесом, що характеризується утворенням антитіл до тромбоцитів), що ведуть малорухливий спосіб життя.
Сприяючими факторами є: куріння, надлишкова маса тіла, застосування сечогінних препаратів, довгий носіння катетера у вені.

Тромбоемболія легеневої артерії симптоми


Тромбоэмболизацию легеневих гілок викликають розташовані тромби в просвіті вени, прикріплені до її стінки в зоні свого заснування (тромби флотуючого характеру). При відривання тромбу з кров'яним струмом відбувається його попадання через праві відділи серця в легеневу артерію, облитируя просвіт артерії. Наслідки будуть залежати від кількості і розміру емболів, а також від реакції легень і реакції тромботичної системи організму.
Тромбоемболію легеневої артерії поділяють на такі типи: масивна, при якому уражено більше половини обсягу судинного русла легеневих гілок (емболія головних артерій в легенях або легеневого стовбура) і супроводжується станом вираженою системною гіпотензією або шоком; субмассивная, при якій вражена одна третина судинного русла (емболія множинних сегментів легеневих артерій або декількох пайових сегментів) поряд з симптомами правошлуночкової недостатності серця; немассивная, при якій уражено менше однієї третини об'єму судинного русла легеневих артерій (емболія дистальних артерій в легких) з відсутністю симптомів або ж з мінімальною симптоматикою (інфаркт легені).
При эмболах маленьких розмірів симптоматика, як правило, відсутня. Великі ж емболи погіршують проходження крові через сегменти або навіть через цілі частки легені, з-за чого порушується газообмін і починається гіпоксія. Відповідною реакцією в малому колі кровообігу є звуження просвітів судин, з-за чого в гілках легеневих артерій починає підвищуватися тиск. Зростає навантаження на правий шлуночок серця внаслідок високого судинного опору, яке викликається вазоконстрикцією та обструкцією.
Тромбоемболія дрібних судин легеневої артерії не викликає розлади гемодинаміки, тільки в 10% випадків спостерігається вторинна пневмонія та інфаркт легені. Вона може нести неспецифічне прояв симптоматики у вигляді підвищення температури до субфебрильних цифр і кашлю. У ряді випадків симптоми можуть бути відсутніми.
Масивна тромбоемболія легеневої артерії характеризується гострою недостатністю правого шлуночка з розвитком шоку і зниженням артеріального тиску менше 90 мм рт.ст., що не пов'язане з порушеннями серцевого ритму, сепсисом або гіповолемією. Можуть спостерігатися задишка, втрата свідомості, виражена тахікардія .
При субмассивной тромбоемболії легеневої артерії, артеріальна гіпотензія не спостерігається, але в малому колі кровообігу тиск помірно підвищується. При цьому мають місце ознаки порушення роботи правого шлуночка серця з пошкодженням міокарда, що говорить про гіпертензії в легеневій артерії.
При немассивной тромбоемболії легеневих артерій симптоматика стерта або відсутня, через деякий час (в середньому 3-5 діб) розвивається інфаркт легені при диханні проявляється болем за рахунок подразненої плеври, підвищенням температури тіла до 39°С і вище, кашлем з кровохарканням, а при рентгенологічному огляді виявляються типові тіні у формі трикутника. При прослуховуванні серцевих тонів визначають акцент другого тону над легеневою артерією і трьохстулчастим клапаном, а також систолічні шуми в даних областях. Несприятливою прогностичною ознакою вважається виявлення при аскультации ритму галопу і розщеплення другого тону.

Діагностика тромбоемболії легеневої артерії


Діагностика тромбоемболії легеневої артерії викликає певні труднощі через неспецифічність симптомів і недосконалості діагностичних тестів.
Стандартне обстеження включає в себе: лабораторні тести, ЕКГ (електрокардіографію), дослідження грудної клітки рентгенологічним методом. Дані методи обстеження можуть бути інформативні в якості винятку іншого захворювання (пневмотораксу, інфаркту міокарда , пневмонії, набряку легкого ).
До специфічних і чутливих методів діагностики емболії відносять: вимірювання d-димеру, комп'ютерну томографію (КТ) органів грудної клітки, ехокардіографію, вентиляційно-перфузійна сцинтиграфію, ангіографію легеневих артерій і судин, а також способи діагностики варикозного розширення і тромбостического процесу глибоких вен нижніх кінцівок (ультразвукова діагностика із застосуванням доплерографії, комп'ютерна венографія).
Важливим є лабораторне визначення кількості d-димерів (продуктів розпаду фібрину), при виявленні підвищеного рівня яких передбачається початок розвитку тромбофілії (тромбоутворення). Але також, підвищення рівня d-димерів може спостерігатися і при інших патологічних станах (гнійно-запальний процес, некрози тканин тощо), тому цей високочутливий метод діагностики не є специфічним у визначенні ТЕЛА.
Інструментальний метод діагностики тромбоемболії легеневих артерій за допомогою ЕКГ часто допомагає виявити виражену синусову тахікардію , загострений Р-зубець, який є ознакою перевантаженою роботи правого передсердя. У чверті хворих можуть спостерігатися ознаки легеневого серця , які характеризуються відхиленням електричної осі вправо і синдромом Мак Гинна-Уайта (в першому відведенні глибокий S-зубець, загострений Q-і негативний зубець Т-зубець у третьому відведенні), блокада правої ніжки пучка Гіса.
Дослідження грудної клітки з допомогою рентгенівського опромінення дозволяє виявити ознаки підвищення тиску в легеневих артеріях, який носять тромбоемболічний характер (висока розташування купола діафрагми в зоні ураження, збільшення правих відділів серця, розширення легеневої низхідної артерії праворуч, часткове збіднення судинного малюнка).
При проведенні Ехокг виявляють розширення правого шлуночка, ознаки гіпертензії легеневих артерій, в окремих випадках виявляють тромби в серце. Також, цей метод може бути корисний при виявленні інших патологій серця. Приміром, відкритого овального вікна, при якому можуть мати місце гемодинамічні розлади, що є причиною парадоксальної легеневої емболії.
Спіральна КТ виявляє саме тромби в гілках легеневих і артеріях. Під час проведення даної процедури хворому вводиться контрастний препарат, після чого відбувається обертання датчика навколо пацієнта. Важливо затримувати дихання на кілька секунд, для уточнення локалізації тромбу.
Узд периферійних вен нижніх кінцівок допомагає виявити тромби, які найчастіше є причиною розвитку тромбоемболій. Може застосовуватися компресійну ультразвукове дослідження, при якому отримують поперечний розтин просвіту вен і артерій і виробляють натискання датчиком на шкірний покрив в області вен, у яких при наявності тромбів просвіти не зменшуються. Також можуть застосовувати доплеровське ультразвукове дослідження, при якому визначають швидкість кровотоку за допомогою ефекту Доплера в судинах. Зниження швидкості є ознакою наявності тромбу.
Ангіографія легеневих судин видається найбільш точним методом діагностики тромбоемболії легеневої артерії, але даний метод є інвазивним і не має переваг перед комп'ютерною томографією. Ознаками легеневої тромбоемболії вважають контури тромбу і різкий обрив гілки легеневої артерії.

Тромбоемболія легеневої артерії лікування


Лікування пацієнтів з тромбоемболією легеневих артерій повинно проводитися в умовах інтенсивної терапії.
При зупинці серця проводять його реанімацію. У разі розвитку гіпоксії використовують маски або носові катетери для проведення оксигенотерапії. У певних випадках може знадобитися вентиляція легенів. Для підвищення рівня артеріального тиску в артеріях проводять внутрішньовенні ін'єкції Адреналіну, Допаміну, Добутаміну та сольові розчини.

При високій ймовірності розвитку даного стану призначають антикоагулянтну терапію з призначенням лікарських препаратів для зменшення в'язкості крові і зменшення утворення тромбоцитів у крові.
Застосовують нефракціонований Гепарин внутрішньовенно, Далтепарин Натрію, низькомолекулярний Гепарин підшкірно або Фондапаринукс.
Дозу Гепарину підбирають, виходячи від маси пацієнта та визначення АЧТЧ (активованого часткового тромбопластинового часу). Готують розчин натрію гепарину 20000 од/кг на 400 мл фіз. розчину. Спочатку вводять струминно 80 од/кг, після проводять інфузію 18ед/кг/год. Через 4-6 годин визначають АЧТЧ, після знову проводять корекцію через кожні три години до досягнення бажаного рівня АЧТЧ.
У більшості випадків проводять ін'єкції підшкірно з низькомолекулярним Гепарином, тому що вони більш зручні і безпечні в застосуванні, ніж внутрішньовенна інфузія.
З низькомолекулярних Гепаринів показано Еноксапарин (1мг/кг два рази на добу), Тинзапарин (175 од/кг 1 раз на добу). При початку терапії з антикоагулянтами показано призначено Варфарину (5 мг один раз на добу). Після закінчення антикоагулятной терапії прийом Варфамина продовжити протягом трьох місяців.
У лікуванні тромбоемболії легеневої артерії величезну роль грає реперфузійна терапія, при якій головною метою є видалення тромбу і створення нормального кровотоку в легеневих артеріях. Таку терапію проводять пацієнтам з високим ризиком. Призначають Стрептокиназу з навантажувальною дозою 250000 од протягом півгодини, після 100000 од на годину протягом доби. Може бути застосована прискорена схема в дозі 15 млн од протягом двох годин. Також призначають Урокиназу (3 млн од протягом двох годин) або Альтеплазу (100 мг протягом двох годин або 05мг/кг маси тіла пацієнта протягом 15хвилин). Небезпечною проблемою проведення тромболітичної терапії є кровотеча. Велике кровотеча розвивається в 15% випадків, з яких 2% закінчується інсультом.
Тромбэктомию (хірургічне видалення тромбів) вважають альтернативним методом лікування тромбоемболій легеневих артерій високого ризику, коли антикоагулянтна та тромболітична терапії протипоказані. При даному методі виробляють установку кава-фільтрів, які з себе представляють певні сітчасті фільтри. Ці фільтри вловлюють тромби від судинної стінки і не дають їм проникати в легеневу артерію. Даний фільтр вводять через шкірний покрив у внутрішню яремну вену або в стегнову, фіксуючи нижче рівня ниркових вен.

Тромбоемболія легеневої артерії невідкладна допомога


При підозрі на появу ознак тромбоемболії легеневих артерій, які можуть супроводжуватися вираженим болем у грудях, кашлем, кровохарканням, втратою свідомості, задишкою, сильною лихоманкою, необхідно якомога швидше викликати бригаду швидкої допомоги, докладно пояснивши симптоми хворого. До приїзду лікарів швидкої допомоги хворого бажано акуратно покласти на горизонтальну поверхню.
При тромбоемболії легеневої артерії невідкладну допомогу на догоспітальному етапі проводять з призначенням строго горизонтального положення хворого; знеболенням Фентанілу (0005%) 2 мл з 2 мл 025% Дроперидола, або Анальгіну 3 мл 50% з Промедолу 1 мл 2% внутрішньовенно; внутрішньовенні ін'єкції Гепарину в дозі 10000 од струминно; при виражених ознаках зупинки дихання проводять терапію дихальної недостатності; при порушеннях серцевого ритму, обумовленого при прослуховуванні хворого, проводять терапію по встановленню нормального серцевого ритму та профілактику аритмії; при клінічної смерті проводять заходи реанімаційного характеру.
При тяжкій або середньотяжкій тромбоемболії легеневих артерій для проведення інфузійної терапії необхідно екстрене введення катетера в центральну вену.
При гострої серцевої недостатності вводять Лазикс 5-8 мл 1% в/в, при сильної задишки Промедолу 2% у дозі 1 мл в/в.
Для проведення оксигенотерапії використовують Еуфілін по 10 мл 25% внутрішньовенно (не застосовується при підвищеному АТ!).
При зниженні рівня артеріального тиску підшкірно вводять Кордіамін 2 мл
Якщо ж біль при тромбоемболії гілок легеневих артерій протікає разом з колапсом, то внутрішньовенно вводять Норадреналін 1мл 02% в 400 мл глюкози зі швидкістю 5 мл/хв, при цьому контролюючи артеріальний тиск. Також можна застосовувати Мезатон 1 мл в/в, струйно, повільно або кортикостероїди (Преднізолон 60 мг або 100 мг Гідрокортизону).
Показана госпіталізація хворого у відділення з інтенсивною терапією.

Тромбоемболія легеневої артерії наслідки


При тромбоемболії легеневої артерії прогноз, як правило, не зовсім сприятливий.
Наслідки масивної тромбоемболії легеневої артерії можуть бути летальними. У таких хворих може настати раптова смерть.
При легеневому інфаркті відбувається загибель його ділянки з розвитком запалення в отмершем вогнищі. Також, при такого роду патології може розвиватися плеврит (запалення зовнішньої оболонки легень). Часто розвивається дихальна недостатність.
Але самими неприємними наслідками тромбоемболії є її рецидиви протягом першого року.
Прогноз тромбоемболії легеневої артерії в основному залежить від заходів її профілактики. Виділяють два види профілактики: первинну (до виникнення тромбоемболії) і вторинну (попередження рецидивів).
Первинна профілактика полягає у запобіганні утворення згустків крові в судинах в області нижньої порожнистої вени. Така профілактика особливо рекомендована особам з сидячою роботою і надмірною вагою. Включає туге бинтування ніг еластичними бинтами, лікувальну гімнастику і оздоровчу фізкультуру, прийом антикоагулянтів, хірургічні методи видалення ділянки вени з тромбами, імплантація кава-фільтра, переривчасту пневмокомпрессию ніг, відмова від куріння і вживання напоїв алкогольної групи.
Жінкам важливо відязикатися від носіння взуття на підборах вище п'яти сантиметрів із-за розвитку великого навантаження на венозний апарат нижніх кінцівок.
Вторинна профілактика тромбоемболії легеневої артерії полягає в постійному прийомі антикоагулянтів з незначними перервами та встановлення кава-фільтрів.
Також такі хворі повинні перебувати на диспансерному обліку у терапевта, кардіолога і судинного хірурга. Проходити обстеження важливо два рази в рік.
Прогноз тромбоемболії легеневої артерії без проведення профілактичних заходів, особливо вторинної профілактики, несприятливий. Можливий розвиток рецидивів у 65% випадків, половина з яких може бути з летальними наслідками.
Додати коментар