Тромбофилия - лікування, симптоми, генетична тромбофилия

Тромбофилия - лікування, симптоми, генетична тромбофилия
Тромбофилия - це зміна балансу згортаючої системи крові, що проявляється підвищеною схильністю до процесу тромбоутворення. Тромбофилия характеризується тривалим плином і спонтанними проявами ускладнень - флеботромбоз , тромбоемболія.
Головною функцією системи згортання крові є підтримання рідкого стану крові і при необхідності освіта «гемостатичної пробки» при пошкодженні судини. Гемостаз є нічим іншим, як ланцюжком хімічних реакцій, в яких беруть участь речовини, іменовані факторами згортання.
Процес тромбооразования є динамічним і залежить від стану епітелію стінки судини, динаміки кровотоку і гемостатических компонентів крові. При порушенні балансу між цими складовими зростає ризик підвищеного або зниженого рівня тромбооразования.
Слід враховувати, що не завжди тромбофилия супроводжується тромбозом та тромбоемболією, однак у хворих тромбофілією зростає ризик виникнення тромбозу різної локалізації.
У осіб, які страждають тромбофілією, відзначається підвищений зміст білків, підвищують тромбоутворення і зниження рівня анти-згортаючих білків, що забезпечує схильність до утворення тромботичних мас у просвіті судин.

Тромбофилия причини


У будь-якої людини можуть з'явитися ознаки тромбофілії, але ступінь їх прояву буде різною залежно від наявності сукупності факторів ризику даної патології. Останнім часом відзначається прогресуюче збільшення числа хворих генетичними і набутими формами тромбофілії, що пояснюється погіршенням екологічної ситуації, несвоєчасною діагностикою та лікуванням хронічних патологій, а також глобальним «старінням» населення.
Всі тромбофілії поділяють на дві основні групи за етіологічним принципом: спадкові та набуті.
До спадкових факторів ризику розвитку тромбофілії відносяться: недостатність антитромбіну ІІІ, дефіцит протромбинов S і С, мутації генів фактора V, протромбіну, дисфибриногенемия, підвищений рівень ліпопротеїдів у крові, серповидно-клітинна анемія і таласемія. До цієї групи слід також віднести вроджені аномалії судин, які часто супроводжуються підвищеним ризиком тромбоутворення.
Придбані чинники рідко стають першопричиною тромбофілії, але при їх сукупності створюються уязика для формування тромбоемболічних ускладнень. До даної групи належать: тривала катетеризація вен, зневоднення, що супроводжується поліцитемією, захворювання аутоімунного характеру, серцеві вади, онкологічні хвороби, які потребують масивної хіміотерапії.
Велике значення в розвитку тромбофілії має вік пацієнта. Так, ще в неонатальному періоді у дітей недосконала система фібринолітичної активності з-за недостатнього вмісту природних антикоагулянтів. У дітей старшого віку серед причин тромбофілії лідируючі позиції займає катетеризація системи верхньої порожнистої вени. У дорослому віці часом досить одного фактора для ініціювання процесів утворення тромбу.
Загальновизнана етіопатогенетична класифікація тромбофілії виділяє три основних типи захворювання:
- гематогенна тромбофилия, зумовлена змінами згортаючих, противосвертиваючих і фібринолітичних властивостей крові;
- судинна тромбофилия, пов'язана з патологією судин ( атеросклероз , ендартеріїт, васкуліт );
- гемодинамічна тромбофилия, обумовлена порушеннями в системі кровообігу.

Тромбофилия симптоми


Дуже часто люди, які страждають тромбофілією, не пред'являють ніяких скарг і не помічають змін у стані здоров'я, так як дана патологія характеризується тривалістю перебігу і плавністю наростання клінічних проявів. Часом, період розгорнутої клінічної картини настає через кілька років після діагностованою тромбофілії за лабораторними показниками.
Яскрава клінічна симптоматика з'являється у хворих тільки тоді, коли є факт утворення тромбу і вираженість прояву симптомів залежить від локалізації тромбу і ступеня обтурації просвіту судини.
Ознаками артеріального тромбозу, зумовленого появою кров'яних згустків в просвіті судин артеріального русла, є: ішемічний інсульт і напади гострої коронарної недостатності у осіб молодого віку, багаторазові викидні і внутрішньоутробна загибель плоду при формуванні тромбу в просвіті плацентарних судин.
Венозний тромбоз нижніх кінцівок характеризується широким спектром клінічних проявів: відчуття тяжкості в нижніх кінцівках, поява біль розпираючого характеру в області гомілок у проекції розташування судинного пучка, виражена набряклість нижніх кінцівок і трофічні зміни шкірних покривів. Якщо тромб локалізується в мезентеріальних судинах, то виникають ознаки мезентеріального тромбозу кишечника: гостра кинджальний біль без чіткої локалізації, нудота, блювання та послаблення стільця.
Тромбування печінкових вен проявляється інтенсивним болем в епігастральній області, нестримним блюванням, набряками нижніх кінцівок і передньої черевної стінки, асцитом і гідротораксом (синдром Бадда-Кіарі).
Таким чином, до основних наслідків тромбофілії слід віднести: ішемічні інфаркти та інсульти, тромбози різної локалізації і тромбоемболію легеневого стовбура.

Спадкова тромбофилия


Спадкова або генетична тромбофилия являє собою схильність до підвищеного утворення кров'яних згустків, що передається у спадок від батьків до дітей. Ознаки наследованной тромбофілії виявляються в дитячому віці.
Вроджена тромбофилия характеризується наявністю у пацієнта того чи іншого дефектного гена, що обумовлює порушення в системі гемостазу. Дефектні гени тромбофілії дитина може успадкувати від одного з батьків. Якщо обоє батьків мають ген тромбофілії, то у дитини можуть виникнути серйозні порушення згортаючої системи крові.
Частота зустрічальності генетичної тромбофілії складає в середньому 01-05% всієї популяції і 1-8% серед хворих тромбоемболією.
Серед спадкових тромбофілії слід відзначити наступні форми:
- генетично детермінований недолік антитромбіну III, який характеризується аутосомно-домінантним типом успадкування. Якщо обоє батьків мають домінантним геном, то ризик мертвонародження в такій сім'ї досягає 90%. Частота цієї патології складає 03% в популяції;
- вроджений дефіцит протеїнів С і S, наслідуваний за домінантним типом. Ознаки тромбофілії проявляються в період новонародженості у вигляді блискавичної пурпури (поява виразок і вогнищ некрозу на шкірних покривах), а у гомозиготних особин 100% летальність;
- дефект фактора Лейдена значно збільшує ризик виникнення тромбозів в будь-якому віці, а в період вагітності вважається однією з найпоширеніших причин переривання вагітності;
- мутирование гена протромбіну є причиною розвитку тромбофілії у осіб молодого віку і появи ознак тромбозу плацентарних судин у вагітних жінок;
- вроджена гипергомоцистеинемия, що супроводжується внутрішньоутробними дефектами закладки нервової системи у майбутнього плоду.

Тромбофилия при вагітності


Багато жінки зі схильністю до підвищеного тромбоутворення здатні без проблем виносити здорову дитину, однак такі жінки входять до групи ризику з виникнення варикозного розширення вен, флеботромбоз і інших ускладнень під час вагітності.
У період вагітності в організмі жінки відбуваються колосальні компенсаторні зміни, в число яких входять зміни згортальної системи крові, спрямовані на обмеження крововтрати в момент розродження.
Однак світова статистика доводить провідну роль в тромбофілії розвиток легеневих емболій у вагітних (50% випадків), у той час як легенева емболія є головною причиною материнської смертності.
Критичними періодами для прояву ознак тромбофілії у вагітних вважається десятий тиждень вагітності і третій триместр, коли з'являються ускладнення.
Основними ускладненнями тромбофілії при вагітності є:
- багаторазові викидиші на пізніх строках вагітності;
- мертвонародження в третьому триместрі;
- відшарування плаценти, що супроводжується масивним, тривалою кровотечею, що загрожує життю матері та дитини;
- передчасні пологи ;
- відставання у розвитку плода, обумовлене недостатнім харчуванням, так як у плацентарних судинах розташовуються тромби, що перешкоджають нормальному току крові;

- прееклампсія.
Головними критеріями для додаткового обстеження вагітної жінки на предмет наявності генетичної тромбофілії є:
- наявність в анамнезі родичів епізодів тромбофілії;
- тромбози рецидивуючого характеру не тільки у вагітної жінки, але і в її найближчих родичів;
- рання прееклампсія, випадки мертвонародження і повторні викидні в анамнезі.
Жінкам, які страждають спадковими формами тромбофілії і планують вагітність необхідно дотримувати ряд заходів, спрямованих на запобігання можливих ускладнень. До таких обов'язковим превентивним умов відносяться: модифікація способу життя (відмова від підйому важких предметів і роботи пов'язаної з тривалим стоянням), нормалізація харчового поведінки (виключення жирної і гострої їжі), використання предметів медичного компресійного трикотажу, регулярне виконання вправ лікувальної фізкультури.
При встановленому діагнозі «тромбофилия» лікуванням вагітної жінки повинен займатися не тільки гінеколог, але і генетик з гематологом. Крім медикаментозної терапії слід дотримуватися спеціального дієтичного режиму харчування. В якості продуктів харчування слід віддавати перевагу морепродуктам, сухофруктів і імбиру, так як вони сприяють зниженню згортання крові.
Сучасні підходи до ведення вагітності, обтяженій тромбофілією, мають на увазі передчасне розродження на терміні 36-37 тижнів, щоб уникнути тромбоемболічних ускладнень. За уязика дотримання всіх рекомендацій лікарів і проведення адекватної профілактичної терапії прогноз при тромбофілії під час вагітності може бути сприятливим.

Аналіз на тромбофилию


Основним методом діагностики тромбофілії є аналіз крові. Кров на тромбофилию досліджується в два етапи. Перший етап є скринінговим і його основною метою є виявлення патології в конкретній ланці системи згортання з допомогою проведення неспецифічних аналізів крові. Другий етап дозволяє диференціювати і конкретизувати проблему методом проведення специфічних аналізів.
Вже при проведення скринінгових тестів можна визначити наступні форми тромбофілії:
- підвищена в'язкість крові, гіпертромбоцітоз і збільшення гематокриту дозволяє запідозрити гемореологические форми тромбофілії;
- визначення рівня і мультимерности фактора Віллебранда, гіпертромбоцітоз і підвищена агрегаційна здатність тромбоцитів свідчать про наявність у хворого тромбофілії, що обумовлена порушенням тромбоцитарного гемостазу;
- скринінгові тести, що визначають зміни в системі протеїнів С і S, а також визначення антитромбіну III проводяться з метою діагностики тромбофілії, що обумовлена недоліком первинних природних антикоагулянтів;
- підрахунок часу лизирования фібрину, визначення тромбінового часу згортання та змін у системі протеїнів С і S направлені для виявлення тромбофілії, пов'язаних з порушеннями плазязиках факторів згортання;
- такі скринінгові тести, як «манжеточная проба», визначення дефіциту тканинного активатора плазміногену і завищених показників його інгібіторів, підрахунок часу лізису эуглобулинов, дозволяють судити про наявність тромбофілії, що обумовлена порушенням системи фібринолізу;
- наявність вовчакового антикоагулянту свідчить про аутоімунної тромбофілії.
При наявності у пацієнта наступний показників слід задуматися про можливе розвитку тромбофілії та її наслідків у вигляді тромбозу: еритроцитоз , поліцитемія, знижена ШОЕ, збільшення гематокриту, ізольований гіпертромбоцітоз. Крім того, ізольоване зміна розмірів і форми еритроцитів може послужити причиною тромбоутворення.
Абсолютними показаннями для обстеження пацієнта на предмет наявності ознак тромбофілії є: епізоди тромбоемболії у молодому віці, діагностований тромбоз мезентеріальних судин і судин головного мозку, наявність симптомів пурпури у новонародженого, наявність тромбозів у найближчих родичів, повторні викидні і відставання в розвитку плоду.

Тромбофилия лікування


Лікуванням пацієнтів з тромбофілією займаються фахівці різних галузей медицини - вивченням і корекцією змін складу крові займається гематолог, флеболог лікує флеботромбози та тромбофлебіти, а в разі відсутності ефекту від консервативного лікування на перший план виходять хірургічні методики лікування, які застосовують судинні хірурги.
Лікування пацієнтів з діагностованою тромбофілією повинно бути комплексне та індивідуальне. Насамперед, необхідно враховувати етіопатогенетичні механізми розвитку тромбофілії, так як без усунення першопричини захворювання неможливо досягти хороших результатів від лікування. Крім напрямки патогенетичного лікування всім хворим проводиться загальноприйнята схема терапії тромбозів в лікувальних і профілактичних дозах. При тромбофілії не призначається якась специфічна терапія і лікування цього стану аналогічне, як при тромбозі.
Загальноприйнятими рекомендаціями щодо дієтичного харчування слід вважати: обмеження смаженої і жирної їжі, повне вилучення продуктів з високим рівнем холестерину (м'ясні субпродукти, жирні сорти м'яса і риби, жири тваринного походження). У великій кількості слід вживати свіжу зелень, сирі овочі і фрукти і сухофрукти, які сприяють швидкій утилізації ліпопротеїдів низької щільності, що провокують формування атеросклеротичних бляшок в просвіті судин.
Так, при тромбофілії, пов'язаної з гемореологическими змінами і поліцитемією, хороші результати досягаються методом призначення дезагреганти (Аспірин 100 мг 1 раз на добу, Курантіл 1 таблетка ввечері) і підбором індивідуальної схеми антикоагулянтної терапії (Варфарин 25 мг 1 раз на добу перорально). Доречними додатковими методиками в даній ситуації є: гемоделюция і лікувальне кровопускання.
Показаннями для призначення антикоагулянтної терапії є: наявність тромбу, підтверджена інструментальними методами дослідження, поєднання більш трьох факторів ризику тромбооразования, перші 6 тижнів після пологів.
Форми тромбофілії, обумовлені недоліком факторів згортання і антитромбіну III потребують заменном переливанні великих обсягів свіжозамороженої плазми (до 900 мл на добу внутрішньовенно струминно), які доцільно поєднувати з гепаринизацией.
Гиперагрегационные тромбофілії, що супроводжуються різким дефіцитом фібринолітичних компонентів крові (тромбоцитопенічна пурпура, Мошкович хвороба) необхідно поєднувати масивний плазмофорез і струменево-крапельне введення свіжозамороженої плазми.
У випадку спадкової тромбофілії, що обумовлена вродженим дефіцитом антитромбіну III, на перше місце в лікуванні виходить замісна терапія. Як правило, в даній ситуації гепаринотерапія не має належного позитивного результату і навпаки у разі введення гемопрепаратів спільно з Гепарином можливе провокування геморагічних ускладнень. У зв'язку з цим рекомендовано введення препаратів, що містять антитромбін III через 3 години після останньої доза Гепарину.
Ефективність терапії контролюють за допомогою лабораторних тестів. Так, позитивним результатом лікування вважається подовження часу коагуляції в 3 рази.
Для того щоб точно визначити необхідну для вливання дозу свіжозамороженої або свіжої плазми необхідно враховувати ступінь дефіциту антитромбіну III і клінічну форму тромбофілії. У перші 2 доби після масивного тромбозу просвіту магістральних судин слід вводити по 400 мл плазми тричі на добу, після чого перейти на замісну підтримуючу терапію - по 400 мл на добу через день.
Легка тромбофилия за уязика відсутності факторів ризику тромбоемболічних ускладнень лікується поєднаним застосуванням внутрішньовенного введення 200 мл ліофілізованої плазми та 5000 ОД Гепарину 4 рази на добу підшкірно. Аналогом ліофілізованої плазми є суха донорська плазма, яку використовують при відсутності першої.
В даний час з успіхом застосовується в якості замісної терапії комплексні препарати антитромбіну III, які вводяться внутрішньовенно, попередньо розчинивши в ізотонічному розчині натрію хлориду.
У ситуаціях, коли має місце діагностично підтверджена важка тромбоемболія показано застосування антикоагулянтів прямої дії, але й фібринолітичні препарати ( Стрептокіназа 200000 ОД на годину перші 6 годин, а потім по 100000 ОД на годину з подальшим переходом на внутрішньовенно-крапельне введення Гепарину по 10000 ОД). Кращого ефекту від застосування фібринолітичної терапії можна домогтися, якщо вводити препарат безпосередньо на рівні закупоренного судини за допомогою катетера з одночасним механічним руйнуванням тромбоэмбола.
В якості профілактичного лікування пацієнтам, які страждають тромбофілією, перед проведенням хірургічних операцій, а також у ранньому післяпологовому періоді доцільно проведення профілактичного переливання низьких доз плазми (200 мл кожні 48 год) і підшкірне введення 5000 Од Гепарину 2 рази на добу.
Ізольований прийом без введення Гепарину плазми не тільки не ефективний, але і здатний посилити недолік антитромбіну III.
В комплекс лікувальних засобів для лікування тромбофілії також входять препарати, які зміцнюють судинну стінку (Трентал 10 мл 2 рази на добу внутрішньовенно, Папаверин по 40 мг 3 рази на добу перорально).
В якості профілактичного лікування та в доповнення до основної медикаментозної терапії всім пацієнтам рекомендовано приймати засоби народної медицини. Основними продуктами, що знижують активність тромбоцитів, є свіжовичавлений виноградної журавлинний сік і чай, які слід вживати щодня по півсклянки 2 рази на добу.
Хорошим кроворазжижающим засобом є настоянка з насіння софори японської. Для її приготування необхідно наполягати 100 г насіння на 05 л спирту 2 тижні, після чого процідити і приймати по 20 крапель 3 рази на добу.
Додати коментар