Плеврит - лікування, симптоми, ексудативний плеврит легень

Плеврит - лікування, симптоми, ексудативний плеврит легень
Плеврит - це запальні зміни в плевральних оболонках, що супроводжуються накопиченням рідини в плевральних порожнинах. Плеврит є ускладненням різних захворювань і не є нозологічною одиницею. Залежно від походження виділяють дві основні групи плевритів: інфекційні (туберкульозний, стафілококовий, стрептококовий) і асептичні (карціноматозний, ревматичний, кардіальний).
Якщо рідина накопичується на обмеженій ділянці плевральної порожнини, то встановлюється висновок «осумкований плеврит», якщо ж рідке вміст вільно розтікається по плевральним порожнинах, то слід припустити «дифузний плеврит легенів».
В залежності від складу вмісту плевральних порожнин розрізняють: фібринозний, або сухий плеврит, серозний, гнійний та геморагічний типи плеврального випоту.

Плеврит причини


Збудниками інфекційного плевриту можуть бути різні типи мікроорганізмів (віруси, анаероби, гриби, грамнегативні і грампозитивні бактерії, легіонели, туберкульозна мікобактерія та інші).
Інфекційні плеврити являють собою ускладнення захворювань легенів запальної природи, до яких відносяться - пневмонії, абсцеси легенів, туберкульоз легенів .
Часто плеврит виникає в результаті грибкового ураження легень при актиномікозі, бластомікозі, кокцідіоідоза.
Плеврит інфекційно-запальної природи найчастіше виникає в результаті попадання патогенних мікроорганізмів з інфікованих ділянок легень у плевральну порожнину при наявності вогнищ пневмонії або легеневого абсцесу. Також можливий гематогенний шлях занесення інфекції в плевральну порожнину при септичному ураженні. Під час відкритих порожнинних оперативних втручаннях створюються уязика для прямого інфікування плеври мікроорганізмами із зовнішнього середовища.
Практично в 100% випадків інфекційні плеврити виникають у разі наявного інфекційно-алергічного процесу, тобто при первинному попаданні патогенних бактерій на плевральні оболонки запускається механізм первинної сенсибілізації, який проявляється ланцюжком хімічних реакцій з утворенням біологічно активних речовин (серотонін, гістамін). Дані біологічно активні речовини викликають підвищення проникності судинної стінки на мікроциркуляторному рівні, в результаті чого запускається механізм утворення ексудату, який є головним субстратом плевриту.
Основними причинами виникнення асептичного плевриту є:
- онкологічні захворювання органів грудної порожнини (центральний і периферичний рак легені , мезотеліома плеври, метастатичне ураження легенів). Запалення плеври виникає в результаті безпосереднього руйнування легеневої тканини, а також внаслідок порушення лімфовідтоку
- травматична і хірургічне пошкодження легенів, при якому запалення плеври обумовлено скупченням крові в плевральній порожнині
- дифузні захворювання сполучної тканини (системний червоний вовчак , склеродермія , дерматоміозит ) супроводжуються системним ураженням судинного русла на мікроциркуляторному рівні з подальшим формуванням ексудату в плевральній порожнині
- тромбоемболія легеневої артерії завжди закінчується розвитком інфаркт-пневмонії внаслідок масивних перфузійних розладів, що створює уязика для утворення плеврального випоту
- панкреатит , при якому плеврит зумовлений подразнюючою дією ферментів підшлункової залози на плевру
- ревматична хвороба
- медикаментозне отруєння (передозування або тривалий прийом імунодепресантів, антибактеріальних засобів)
- гіподинамія і недостатнє харчування
Гнійний плеврит розвивається на тлі деструктивного ураження легеневої тканини, а також при відкритих пошкодженнях органів грудної порожнини.

Плеврит симптоми


В клінічній картині будь-якого плевриту виділяють три основних симптомокомплексу: синдром сухого, ексудативного та гнійного плевриту.
Сухий плеврит проявляється в постійних неприємних відчуттях в області грудної клітини, болем при дихальних рухах, иррадиирущую в шию, верхні кінцівки і верхню половину черевної порожнини. Для купірування больових відчуттів хворий займає вимушене положення «лежачи на боці». Дихання стає поверхневим і прискореним, а при односторонньому плевриті асиметричним. Вже при первинному огляді пацієнта досвідчений лікар може припустити сухий плеврит завдяки наявності патогномоничного аускультативного феномену під назвою «шум тертя плеври».
Випотной плеврит характеризується зменшенням больового синдрому і виходом на перший план симптомів дихальної недостатності - наростаюча задишка, почастішання серцебиття, акроціаноз, пульсація вен шиї, кашель без відходження мокротиння. Уражена сторона грудної клітини не тільки не бере участь в акті дихання, але й відзначається деяке випинання міжреберних проміжків.
Якщо об'єм випоту становить більше 300 мл, то можна визначити ознака наявності рідини в плевральній порожнині у вигляді тупого перкуторного звуку над місцем передбачуваного накопичення ексудату. Аускультативными ознаками выпотного плевриту є: повна відсутність везикулярного дихання над ураженою ділянкою легень і крепитирующие вологі хрипи над рівнем рідини.
Гнійний плеврит або емпієма плеври супроводжується яскравою клінічною картиною, в якій на перший план виступають ознаки запальних змін в організмі (різке підвищення температури тіла до високих цифр, підвищене потовиділення та озноб), а також наростає інтоксикаційний синдром (загальна слабкість, відсутність апетиту, зниження ваги). Больовий синдром та ознаки дихальної недостатності прогресує по мірі накопичення гнійного вмісту в плевральній порожнині.
Якщо протягом плевриту набуває хронічний характер, то в легкому формуються рубцеві зміни у вигляді плевральних спайок, які перешкоджають повному розправленні легені. Масивний пневмофіброз супроводжується зменшенням перфузійного об'єму легеневої тканини, тим самим посилюючи симптоми дихальної недостатності.

Ексудативний плеврит


Принциповою відмінністю ексудативного плевриту від фібринозного є наявність випоту в плевральній порожнині.
Перебіг ексудативного плевриту, незалежно від етіології, можна розділити на три основних періоди: фаза ексудації, період стабілізації та фаза дозволу.
Клінічні прояви ексудативного плевриту представлені симптомами дихальної недостатності і симптомокоплексом запального характеру. Хворі скаржаться на виражену задишку і дискомфорт в області грудної клітини при диханні, надсадний кашель з трудноотделяемой мокротою, загальну слабкість, втрату апетиту, а також короткочасне підвищення температури тіла до високих цифр.
Вже при первинному огляді спостерігаються ознаки наявності рідини в плевральній порожнині (тупий перкуторний звук, відсутність везикулярного дихання), однак для встановлення достовірного діагнозу необхідно провести ряд додаткових досліджень, серед яких найбільше значення мають променеві методи діагностики. За допомогою рентгенографії можна встановити локалізацію процесу і наявність плевральних ускладнень у вигляді шварт, спайкового процесу і ознак зміщення органів середостіння.
Для діагностики малого ексудативного плевриту або плевриту атипової локалізації необхідно провести ультразвукове обстеження плевральних порожнин, що дозволяє визначити навіть 50 мл рідини.
Для визначення характеру ексудату слід виконати діагностичну плевральну пункцію, а також проаналізувати показники крові на предмет наявності запальної або алергічної реакції організму.

Рідина в плевральній порожнині може накопичуватися дифузно або обмежено. У разі обмеженого накопичення випоту формується осумкований плеврит (наддиафрагмальный, паракостальный, парамедиастинальный), що виникає внаслідок спайкового процесу в плеврі.

Туберкульозний плеврит


Туберкульозний плеврит представляє собою ускладнення різних форм туберкульозу легень, що проявляється гострим, хронічним або интермитирующим течією. Дуже часто діагностика наявного у пацієнта туберкульозного процесу починається саме з плевриту.
В структурі захворюваності лідируючі позиції займають діти і особи молодого віку, так як плеврит найчастіше виникає на тлі первинного туберкульозного комплексу, бронхоаденіту та дисемінований форми туберкульозу легень.
До основних форм ураження плеври при туберкульозі відносяться: алергічний та перифокальный плеврит, а також ізольований туберкульоз плеври. Алергічна форма плевриту розвивається при первинному інфікуванні туберкульозною паличкою і супроводжується активною ексудативною реакцією плевральних оболонок, внаслідок чого створюються уязика для освіти рясного серозного і серозно-фібринозного ексудату і відкладення фібринових нашарувань на поверхні плеври. Алергічний плеврит не супроводжується специфічними патоморфологічними туберкульозними змінами плеври.
При таких формах туберкульозу легень, як вогнищевий, інфільтративний, кавернозний і дисемінований, виникає контактна зараження плевральних оболонок при зіткненні плеври з інфікованими ділянками легеневої тканини. Спочатку з'являються ознаки локального фібринозного плевриту, а потім запускається механізм утворення ексудату. Інволюція туберкульозного плевриту полягає в розсмоктуванні випоту, потовщенні плевральних оболонок і повної або часткової облітерації плевральних порожнин.
У ситуації, коли у хворого спостерігається кавернозна форма туберкульозу, присутній ризик виникнення ускладнення у вигляді пиопневмоторакса і хронічної туберкульозної емпієми, яка проявляється масивної запальною реакцією неспецифічної природи.
Часто хронічна туберкульозна емпієма поєднується з амілоїдозом внутрішніх органів. Повного лікування при туберкульозної емпієми домогтися практично неможливо, так як в будь-якому випадку формуються залишкові явища у вигляді утворення масивних плевральних шварт і облітерації плевральних синусів, усунути які можна тільки хірургічним шляхом. Хворі з залишковими посттуберкулезными змінами в легенях часто страждають осумкованными плевриту.
Найважчою формою туберкульозного плевриту вважається туберкульозна емпієма, так як вона протікає з появою бурхливої клінічної симптоматики і часто супроводжується ускладненнями. Найбільш грізним і небезпечним для життя хворого ускладненням є дренування гнійного вмісту в бронх, що супроводжується болісним кашлем з рясним виділенням гнійної смердючої мокроти і формуванням плевробронхиального свища. При об'єктивному огляді пацієнта на користь сформувався свища свідчить поява амфорического дихання під час аускультації. Додатковими методами діагностики у даній ситуації є: бронхоскопія, рентгенографія і проби з метиленовим синім.
Рідкісним, проте, тяжких для пацієнта ускладненням туберкульозної емпієми є утворення плевроторакального свища, коли гнійний вміст плевральної порожнини проривається в підшкірну клітковину передньої грудної стінки через міжреберні проміжки.
Специфічними методами верифікації діагнозу при туберкульозному плевриті є посів вмісту плевральної порожнини на мікобактерію туберкульозу та визначення чутливості до туберкуліну. Для призначення специфічної протитуберкульозної терапії необхідно мати лабораторне підтвердження збудника плевриту.

Плеврит лікування


Амбулаторному лікуванню підлягають тільки хворі з діагностованим сухим (фібринозним) плевритом, всі інші пацієнти повинні бути госпіталізовані для проведення обстеження та підбору індивідуальної схеми лікування. Профільним відділенням для такої категорії пацієнтів є терапевтичне відділення, а хворі гнійним плевритом і емпієма плеври потребують спеціалізованого лікування в умовах хірургічного стаціонару.
Тільки хворим зі значним обсягом випоту в плевральній порожнині показаний постільний режим, в інших випадках пацієнти знаходяться на напівпостільному режимі, під час якого дозволено обмежена рухова активність, покращує дренажну функцію бронхів.
Кожна з форм плевриту має свої особливості терапії, але при будь-якому типі плевриту показано етіотропне і патогенетичне напрямок в лікуванні. Так, при сухому плевриті хворому призначається знеболююча терапія, протизапальні засоби у комбінації з гіпосенсибілізації, а також широкий спектр превентивних методів лікування (накладання зігрівального компресу на грудну клітку, туга компресія грудної клітки з застосуванням еластичного бинта або медичного корсета, використання зігріваючих протизапальних мазей на основі нестероїдних протизапальних коштів). Антибактеріальна терапія доцільна тільки при наявності показань (запальні зміни в аналізах крові, лихоманка більше 48 годин).
Пі наявності випоту в плевральній порожнині будь-якого характеру хворому слід дотримуватися дієтичного харчування з обмеженим вмістом продуктів вуглеводного походження і рідини.
Після проведення плевральної пункції необхідно здійснити посів пунктату з визначенням флори і чутливості мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів конкретної групи. Наявність плеврального випоту навіть негнойного характеру є показанням для призначення антибактеріальних засобів.
Для підвищення ефективності антибактеріальної терапії рекомендується парентеральний спосіб введення препаратів. За відсутності результатів посіву пунктату слід віддавати перевагу антибіотиків широко спектра - Амоксиклав по 625 мг 2 рази на добу, Цефтріаксон 1 г 2 рази на добу внутрішньом'язово, Гентаміцин 120 мг 1 раз на добу внутрішньом'язово. Курс антибактеріальної терапії складає в середньому 10 - 14 днів.
Обов'язковим пунктом в лікуванні выпотного плевриту є гипосенсибилизирующая терапія, а при відсутності ознак емпієми плеври доцільно призначення глюкокортикостероїдних гормонів. При гнійному плевриті розвиваються потужні запальні зміни в організмі, в результаті чого страждає функція імунної системи, у зв'язку з чим, рекомендовано використання общестимулирующих препаратів (імуноглобулін, імуностимулятори).
При тяжкому перебігу гнійного плевриту створюються уязика для порушення білкового обміну і нестачі вітамінів в організмі. В даній ситуації рекомендовано парентеральне введення вітамінних комплексів, розчину глюкози і білкових препаратів.
Плевральні пункції використовуються не тільки в діагностичних цілях, але і в якості лікувальної маніпуляції при масивному ексудативному плевриті. Такі плеврити як гнійний, посттравматичний та геморагічний є показанням для повної евакуації плеврального випоту. Для запобігання подальшого накопичення рідини або гною хворому встановлюють дренаж і здійснюють контроль не тільки за кількістю, але і за характером виділень. При встановленому карциноматозном плевриті рекомендовано поєднувати плевральну пункцію з введенням цитостатичних препаратів у плевральну порожнину.
При підтвердженому інструментальними та лабораторними методами дослідження діагноз «емпієма плеври» хворому рекомендовано санувати плевральні порожнини до повного видалення хвороботворних мікроорганізмів. З цією метою використовується щоденна аспірація гною в поєднанні з антисептичної обробки порожнини емпієми розчином Фурациліну з подальшим внутриплевральное введенням розчинів антибактеріальних препаратів.
Ефективним методом лікування гнійного плевриту, скорочують терміни перебування хворого в стаціонарі, є ультразвукова обробка плевральних порожнин через торакоскопический доступ. Курс лікування в поєднанні з антибактеріальною терапією становить 5-6 маніпуляцій.
Ефективність консервативного лікування повинна оцінюватися під постійним контролем лабораторних та інструментальних показників. Показанням для хірургічного втручання є відсутність рентгенологічної динаміки і ознак повного розправлення легенів протягом 3недель. Під хірургічним лікуванням мається на увазі торакотомія з подальшою декортикацией ураженої легені. Якщо має місце хронічний плеврит з масивними плевральними спайками, то слід вдатися до повного видалення необоротно зміненої частки легені разом з швартами.
В обов'язковий комплекс лікувальних заходів входять фізіотерапевтичні методи лікування, однак, тільки при відсутності ознак гострих запальних змін. Серед фізіопроцедур найбільш ефективними та доцільними в даній ситуації є: опромінювання ураженої половини грудної клітки з застосуванням солюкс-лампи Мініна, ультрафіолетове опромінення в слабоэритемных дозах, парафінотерапія, електрофорез, озокеритотерапія і УВЧ-терапія.
Велике значення в лікуванні плевритів має комплекс реабілітаційних заходів, який спрямований на адаптацію пацієнта до умов звичайної фізичної активності і на запобігання можливих ускладнень. З цією метою хворого навчають спеціальної дихальної гімнастики і рекомендують піші прогулянки і плавання, які сприяють розвитку дихального апарату.

Плеврит ускладнення


Ізольований плеврит досить добре піддається лікуванню і при своєчасній діагностиці виліковується без прояву ускладнень. У ситуації, коли має місце гнійний затяжний плеврит легенів, карциноматозная форма плевриту, а також при неправильній тактиці лікування можливий розвиток ускладнень - спайковий процес в плевральних порожнинах, серцево-судинна недостатність , емпієма плеври і піопневмоторакс.
Спайковий процес у плевральних порожнинах надає сильний вплив на прогресування хронічної дихальної недостатності внаслідок обмеження рухливості легень. Єдиним ефективним методом усунення цього ускладнення є хірургічне розсічення спайок.
Емпієма плеври займає лідируючі позиції в структурі причин летальності пацієнтів з плевритом. У якості профілактичних заходів щодо попередження емпієми слід зазначити масивну антибіотикотерапію та антисептичну промивання плевральних порожнин.
В умовах великої кількості рідини, що знаходиться в плевральній порожнині, відбувається здавлення органів середостіння, до яких відноситься серце і великі кровоносні судини, у зв'язку з чим, розвивається серцево-судинна недостатність, яка може стати причиною загибелі пацієнта. Таким чином, при великому обсязі випоту в екстреному порядку необхідно здійснити лікувальну плевральну пункцію з встановленням дренажу.
Додати коментар