Амілоїдоз нирок, серця, печінки - лікування, симптоми, причини

Амілоїдоз нирок, серця, печінки - лікування, симптоми, причини
Амілоїдоз - це захворювання, яке надає свій згубний вплив на організм на клітинному підрівні. В ході певних реакцій у клітинах тканин збирається патологічний білок і поступово, клітина за клітиною, знищує всю органну структуру.
Амілоїдоз небезпечний не стільки своїми загальними проявами, скільки локальними ураженнями. Якщо бути точніше, амілоїдоз вражає важливі функціональні структури організму: печінка, серце і нирки. А так як будь-який прояв амілоїдозу раніше чи пізніше закінчиться знищенням нормальної структури органу, то, відповідно, в організмі з'являться серйозні порушення внутрішнього гомеостазу.
Амілоїдоз в класифікації поділяється на свої дрібніші підвиди. Їх прийнято виділяти по органам, які уражаються амілоїдозом, і причини його виникнення. По етіології існують первинний і вторинний амілоїдоз. Первинний амілоїдоз є виключно захворюванням, пов'язаним з генними порушеннями. Саме цей вид амілоїдозу передається у спадок. Вторинний амілоїдоз це наслідок якої хвороби ("первинної причини"), яка приведе до його появи.
Також амілоїдоз можна розділити на форми за поширеністю відкладення білка в тканинах: системний амілоїдоз (генералізований) і локальний.
По локалізації в уражених органах виділяють такі підвиди: амілоїдоз нирок, амілоїдоз печінки, амілоїдоз серця, амілоїдоз кишечнику, амілоїдоз шкіри. Найбільш часто зустрічається і небезпечними є амілоїдоз нирок, печінки та серця.

Амілоїдоз нирок


Амілоїдоз нирок найчастіше є вторинним амілоїдозом. Також у нирках відкладається лише один підвид амилоидного білка - АА амілоїд. При амілоїдозі нирок відмінною особливістю є те, що клітинами, яка синтезує цей амілоїд, стають клітини мезангію в клубочках. Крім того різко підвищується кількість білка - прабатька АА амілоїду в плазмі крові. У свою чергу цей прабатько амілоїду разом з кров'ю потрапляє в клубочки нирок для фільтрації крові. Там він захоплюється спеціальними клітинами і використовується клітинами мезангію для побудови нових структур амілоїду.
Таким чином, при амілоїдозі нирок є два механізму створення патологічного білка безпосередньо в структурах нирок: зміна функції клітин мезангію та вироблення ними амілоїду, підвищення рівня попередника амілоїду в плазмі і підтримку їм додаткового синтезу білка в мезангиоцитах. В результаті цього, кількість АА амілоїду буде величезним.
Звичайно ж, такий рівень амілоїду не позначиться на організмі позитивним чином, а вже тим більше на нормальну функцію нирок. Цей амілоїд буде відкладатися в клітинах, поступово приводячи до їх загибелі і згодом загибелі всього органу. Від клітин мезангію амілоїд пошириться, і буде вражати клітини базальної мембрани, через яку кров прагне на фільтрування по капілярах, а так само таке ж базальної мембрани канальців.
Крім базальних мембран ще одним улюбленим місцем відкладення амілоїду є артеріоли. В результаті всіх цих дій нефрони (структурні одиниці нирки) будуть атрофуватися і гинути один за іншим. На місці загиблих структур буде синтезуватися сполучна тканина і сама нирка як би зменшиться в розмірах (амілоїдна "зморщена" нирка).
У амілоїдозі нирки виділяються стадії, які одночасно будуть збігатися і з змінами в нирках, і зовнішніми клінічними процесами. Ці стадії класифікують від меншого до більшого розвитку процесу.
Першою стадією амілоїдозу нирок є стадія латентних змін. При ній амилоидный білок поступово заповнює піраміди (мікроструктури нирок), проксимальні канали і збірні трубочки. Тут ще може не спостерігатися сильно виявляється недостатності ниркової функції, але в аналізі сечі вже можна знайти перевищення норми білка (протеїнурія). Її головною особливістю буде те, що вона буде підвищуватися при фізичних навантаженнях і внаслідок появи простудних захворювань. Плюс в аналізі білкової складової сечі буде виявлений різкий дисбаланс між окремими фракціями білків.
Стадія протеинурических явищ буде слідувати далі за вищеописаною стадією амілоїдозу нирок. При нею амілоїд поступово буде захоплювати клубочковые структури нирок. Заповнювати собою він буде мезангий, петлі капілярів і артеріоли. Саме на цій стадії амілоїдозу нирок почне розвиватися склероз їх окремих структур (в основному це вже описані вище піраміди). Як наслідок почнуть відключати нейрони і порушуватися крово - і лімфоток. Це призведе до початку дистрофічних змін в нирках.
В клініці у хворого буде з'являтися протеїнурія, яка, в відміну від протеїнурії латентній стадії, вже буде постійною і не буде залежати від будь-яких зовнішніх умов. Крім протеїнурії все так само легко можна знайти дисбаланс білків. Новими проявами буде поява циліндрів (білкових зліпків, які утворюються в канальцях) і невеликої кількості еритроцитів в сечі (гематурія).
На стадії нефротических поразок кількість амілоїду в ниркових структурах продовжує збільшуватися. Він захоплює більшість клубочків нирки. Продовжують з'являтися слеротические ураження мозкової речовини нирки. У клініці почнуть з'являтися набряки. Особливість цих набряків в тому, що вони не зникають після введення діуретиків. Все так же будуть вищеописані зміни в сечі, тільки протеїнурія стане масивною. До набряків у хворих додасться і значне пониження рівня артеріального тиску.
І остання стадія амілоїдозу нирок - стадія азотемії або уремії (схожа з такою при ниркової недостатності). Амилоидный склероз вражає всі верстви нирки. Більшість нефронів гине і їх заміщує сполучна тканина. В клініці будуть всі синдроми, пов'язані з нирковою недостатністю. До речі, саме ниркова недостатність і є головною причиною смерті хворих з амілоїдозом нирок. Вона загрожує їм практично на кожній стадії розвитку захворювання. Фактично, такі хворі буквально кожен день сидять на «пороховій бочці».

Амілоїдоз серця


При амілоїдозі серця патологічний білок відкладається в його структурах. Найчастіше він відкладається в міокарді, клітинах ендокарда. Також цей білок не обходить своєю увагою і судини: він може відкладатися в аорті або коронарної судинної системи серця. Найчастіше амілоїдоз серця розвивається при типи амілоїдозу, що містять АL-білок.
Основними механізмами при амілоїдозі серця будуть ланки, при яких відбувається синтез амілоїдних АL-структур. Їх детальний патогенез написаний нижче, але якщо говорити в загальному, то цей білок синтезується завдяки порушень у синтезі правильних імунних клітин. Цей амілоїд накопичується в крові і, мабуть, розноситься з током крові по органам. Потрапивши в серце, він відкладається в основному в його міокарді і накопичується між м'язовими клітинами. До речі, постійне накопичення амілоїду в міокарді, що приводить до того, що його підвищена маса здавлює інтрамуральні артерії і артеріоли і викликає недолік в харчуванні серцевого м'яза.
Заповнений амілоїд міокард стає дуже щільним, а головне, вона втрачає свою здатність до розтягування. У результаті знижується серцевий викид, порушується функція серця, поступово розвивається серцева недостатність .
А якщо амілоїд в основному відклався поруч з клапанним апаратом, то він викличе яскраву клініку клапанних вад. Тобто клінічна симптоматика амілоїдозу серця залежить від місця, де збунтувався амілоїд: так, наприклад, якщо структури амілоїду з'явилися поруч з провідними шляхами, то з'являться ознаки порушення провідності, особливо блокади.
Амілоїдоз серця відрізняється повільним, тривалим перебігом, його симптоми можуть розвиватися на протязі досить тривалого часу. Захворювання різко проявляється після перенесених респіраторних інфекцій, стресів, перенапруг. Може з'явитися різке падіння тиску, сильні болі, зразок стенокардических або будуть розвиватися синкопе стану. Серйозною ознакою також буде виборче зниження тиску у вертикальному положенні.
Якщо ж захворювання розвивається повільно, поступово будуть розвиватися ознаки класичної серцевої недостатності: задишка, набряки, збільшення печінки. Така серцева недостатність практично не відповідає на лікування серцевими глікозидами.
Амілоїдоз серця також дуже часто супроводжують випоти в перикардіальній сумці, а також швидкий розвиток асциту. Як вже описувалося вище, виявляються і порушення у провідній системі серця: блокади, а особливо специфічний синдром слабкості синусового вузла . Цей синдром у хворих амілоїдозом може призвести до раптової серцевої смерті.

Амілоїдоз печінки


Амілоїдоз печінки практично ніколи не виникає сам по собі. Найчастіше він виникає разом з такими ж амилоидными ураженнями інших органів: селезінки, нирок, надниркових залоз або кишечника.
Швидше за все, його причиною виникнення є імунологічні порушення або сильні гнійні інфекційно-запальні захворювання. Найяскравішою ознакою при прояві цього захворювання будуть збільшення печінки і селезінки. Дуже рідко воно супроводжується, якими або больовими симптомами або жовтяницею. Це захворювання характеризується стертою клінікою і повільним прогресуванням. На останніх стадіях хвороби можуть розвинутися численні прояви геморагічного синдрому. У таких хворих дуже швидко знизиться захисна функція імунітету, і вони стануть беззахисними перед будь-якими видами інфекцій.
Також характерним змінам при амілоїдозі печінки піддається шкіра - вона стає блідою і сухою. Можливі прояви портальної гіпертензії і подальшого цирозу печінки : амілоїдоз поступово вбиває гепатоцити, а ті заміщуються сполучною тканиною.
Найнебезпечнішим ускладненням для таких хворих буде розвиток печінкової недостатності та печінкової енцефалопатії.

Амілоїдоз причини


Причини виникнення амілоїдозу безпосередньо залежать від його підвиди. Якщо первинний амілоїдоз, то причина його появи закладена виключно в помилках власного генетичного коду. Такий вид амілоїдозу передається спадково, є навіть цілі сім'ї, де всі члени хворіють первинним амілоїдозом.
Вторинний амілоїдоз, як вже було написано вище, це наслідок первинних захворювань. Найчастіше до його появи призводять ревматоїдний артрит і хвороба Бехтерева . Також високий ризик закінчитися амілоїдозом мають НЯК (неспецифічний виразковий коліт) та хвороба Крона . Високу здатність стимулювати розвиток амілоїдозу мають лімфоми і лімфогранулематоз . Крім того, такі патологічні стани як хронічні гнійно-запальні захворювання і остеомієліт теж легко можуть привести до появи перших ознак вторинного амілоїдозу.
Великому ризику захворіти амілоїдозом також схильні ті хворі, які в силу певних причин перебувають на системному діалізі. Найчастіше, звичайно, це хворі з хронічними формами ниркової недостатності. Це відбувається тому, що певний білок при діалізі не проходить через мембрану апарату, накопичується в організмі і поступово осідає в клітинах тканини. Через якийсь час цей білок стане основою для амілоїдозу.
До амілоїдоз можуть призвести ще й деякі пухлини. Це рак підшлункової залози , рак щитовидної залози , аденома гіпофіза і паращитовидних залоз. Особливість такого амілоїдозу полягає в тому, що при раку цих органів уражаються клітини особливої системи (АПУД). В результаті агресії ракових клітин ці апуд-клітини руйнуються, а їх залишки стають базою для формування білка амілоїду.
Але крім основних причин (етіології) амілоїдозу також важливо знати основні закономірності і механізми, які відбуваються при цьому захворюванні. Слід знати, що кожен тип амілоїдозу протікає по-своєму. У патогенезі прийнято виділяти типи амілоїдозу за його основного білку. Найважливішими є амілоїдоз, що містить в собі білок типу АА (саме він і викликає амілоїдоз нирок, описаний вище) і амілоїдоз з білком AL.
Не дивлячись на різні білки, амілоїдозі можна виділити і основні стадії процесу:
- Етап підготовки. На цьому етапі відбувається мутація клітин ретикулоэндотелиоидной структури, і з'являються клітини - синтезатори амілоїду (амилоидобласты). Важливо сказати, що у кожного виду амілоїду свої материнські клітини (наприклад, макрофаги або клітини ниркового мезангію)
- Вироблення материнськими клітинами білка амілоїду і наступна збірка його структур
- Завершальне формування структури патологічного білка, в якій він з'єднується з особливими білками крові або тканинними факторами

AL-містить амілоїдоз
Цікаво, але хід перебігу цього підтипу трохи схожий з плином при мієломної хвороби . Тут точно так само відбувається порушення вироблення «правильних» B-лімфоцитів і з'являються патологічні B-лімфоцити, які починають виробляти ланцюга майбутнього амілоїду. Тільки в мієломної хвороби ці ланцюги називалися важкими, а тут, при амілоїдозі, синтезуються легкі иммуноглобулиновые ланцюга. Потім ці ланцюги перестають перетворюватися в нормальні імуноглобуліни, розпадаються і збирають окремі амілоїдні структури.
Вважається, що головною причиною такого типу амілоїдозу є зменшення Т-лімфоцитів і внаслідок цього зменшується кількість клітин-контролерів Т-супресорів, які можуть пригнічувати патологічні В-лімфоцити. Постійному синтезированию патологічних ланцюгів також сприяє те, що клітина - амилоидный клон, повністю втрачає здатності до своєї клітинної смерті. Такий вид амілоїдозу вважається имуннозависимым.
АА-містить амілоїдоз
Для цього підтипу характерно наявність материнської клітини, яка синтезує попередник білка субстанцію SAA. Цими материнськими клітинами будуть макрофаги печінки, селезінки або клітини мезангію у амілоїдозу нирок. В початковій стадії клітини посилено синтезують цю субстанцію. З-за того, що цієї субстанції багато, повністю вона не перетворюється в амілоїд - материнські клітки збирають амілоїд з окремих фрагментів цієї субстанції. Поступово протягом наступних стадій вся субстанція йде на складання молекул амілоїду.
У цьому виді амілоїдозу є певні закономірності. Перша - це те, що кількість амілоїду безпосередньо залежить від кількості вироблення субстанції-попередника: чим вище її синтез, тим більше буде синтезуватися і сам амілоїд. Друга закономірність у тому, що при амілоїдозі АА порушується співвідношення функціональної активності між клітинами, яка синтезує амілоїд і клітинами амілоїд поглинаючими: функція останніх сильно знижена. А це означає, що зменшується руйнування амилоидного білка і він відкладається в тканинах.

Амілоїдоз симптоми


Симптоматика амілоїдозу залежить від його підвиди. Так, наприклад, при локальному амілоїдозі, характерними будуть ознаки порушення функції окремих органів: серцевої, печінкової або ниркової недостатності.
Крім того, часто уражається скелетна мускулатура. М'язи збільшуються в своєму обсязі, за рахунок відкладення в них амілоїду. Розвивається так звана несправжня гіпотрофія (псевдогипотрофия). Крім того м'язи стають більш щільними.
Також часто уражається шлунково-кишковий тракт (наприклад, описаний вище амілоїдоз печінки). Крім печінки амілоїдозом можуть вражатися м'язи язика. При цьому розвинеться його збільшення - макроглосія або «великий язик». Цей симптом розвинеться у чверті хворих амілоїдозом. Це досить серйозний симптом, адже значне збільшення язика в обсязі може викликати утруднення дихання. Крім язика амілоїдоз також любить вражати стравохід або кишечник. При ураженні стравоходу можуть розвиватися серйозні порушення, аж до повного звуження його просвіту і неможливості проходити далі харчовому грудці-химусу.
Коли уражаються клітини кишечника, то з'являються такий симптом, як відома всім діарея . Найчастіше при амілоїдозі вона з'являється з-за того, що структури амілоїду розташувалися близько до закінченнях нервових волокон в кишечнику і роблять на них постійне стимулюючий вплив. Якщо були вражені амілоїдозом клітини тонкого кишечника, то з'являться синдроми порушення функції кишкового всмоктування. До речі, ця локалізація одна з коронних проявів АА-містить амілоїдозу.
Ще одним місцем ураження амілоїдозом в організмі буде дихальний тракт. Тут амілоїдоз може вражати будь-які його структури. Якщо його білок відкладеться на голосових зв'язках, то з'явиться захриплість голосу. При пошкодженні амілоїд клітин бронхів можуть з'явитися явища хронічного бронхіту . В легких амілоїдоз може імітувати пухлинні процеси. Такі прояви найчастіше є прерогативою AL-містить амілоїдозу.
Нервова система також може піддаватися впливу амілоїдозу. Це так само ознака AL-містить амілоїдозу. З'являються «амілоїдні» полінейропатії: порушення чутливості в уражених ділянках, зниження м'язової сили і рефлексів сухожиль. Коли амілоїдоз вражає вегетативну нервову систему, то може розвинутися вкрай багата палітра симптомів: зниження тиск при прийнятті вертикального положення, енурез і імпотенція.
І ще однією системою, яка підлягає впливу амілоїдозу є система кровотворення. Вона залежить від того, який росток в кістковому мозку уражається амілоїд. З'являються порушення згортальної функції та численні крововиливи. Як і два описаних вище синдрому, цей також характерний для AL-містить амілоїдозу.
Крім вторинних амилоидозов яскрава симптоматика є і у первинних спадкових амилоидозов. При них проявляється помутніння склоподібного тіла, присутня яскрава картина ураження периферичної нервової системи з сенсорно-моторними порушеннями, які зазвичай виникають з раннього віку. До цього додаються також ниркові ураження і ураження шлунково-кишкового тракту.

Амілоїдоз діагностика


Однією з ознак амілоїдозу при первинній діагностиці є, звичайно ж, клінічні та лабораторні ознаки ураження тих чи інших органів. Так при нирковому амілоїдозі важливими будуть зміни в аналізі сечі: різні ознаки протеїнурії, порушений дисбаланс між фракціями білка в сечі (диспротеїнемія) і різними рівнями еритроцитів у сечі.
Також необхідно дивитися на клінічні ознаки: набряки і порушення рівнів тиску. Однією з ознак, яка може змусити задуматися про можливу наявність амілоїдозу буде те, що у хворих з амілоїдозом нирок набряки не будуть зменшуватися навіть при прийомі діуретиків.
Також потрібно враховувати показники рівня кліренсу креатиніну і швидкості клубочкової фільтрації. Особливо ці ознаки будуть важливими для визначення ступеня та типу ниркової недостатності.
При ураженні амілоїдозом серця можна провести ехокардіографію і рентгенологічне дослідження грудної клітки. А при ураженнях печінки потрібно звернути увагу на зміни білка в плазмі крові (особливо альфа2глобулина), а також на біохімічні показники: лужну фосфатазу та аминотрансферразы (аланинаминотрансферразы або АлАт). Також потрібно провести біопсію печінки і дослідження пунктату з допомогою фарбування.
Крім діагностичних ознак, свідчать про недостатність функції того або іншого органу для виявлення амілоїдозу використовують особливі специфічні реакції. Найвідоміша з них - це біопсія ураженої тканини. В подальшому біоптат забарвлюють спеціальними барвниками і визначають наявність або відсутність у ньому амилоидного білка. Найчастіше специфічним барвником для амілоїдозу є барвник конго-рот (конго-червоний).
Крім того можливим додатковим показником амілоїдозу (найчастіше саме AL-містить амілоїдозу) є підвищення рівня плазматичних клітин у біоптаті кісткового мозку. Найчастіше підрахунок плазматичних клітин поєднують з їх фарбуванням вищезазначеним барвником на визначення наявності в них окремих структур амілоїду. Крім амілоїду в цих плазматичних клітинах також можна провести визначення легких ланцюгів (з допомогою имуногистохимических методів).
Також важливо провести ряд досліджень для того, щоб відрізнити один від одного два головних типи амілоїдозу: AL-містить амілоїдоз і АА-містить амілоїдоз. Найчастіше для цього досліджуваний біоптат забарвлюється барвником конго червоний, до неї додається трипсин або перманганат калію. Внаслідок впливу цих речовин при певному освітленні АА-містить амілоїдоз не заломлює промені світла, а AL-містить амілоїдоз не втрачає здатності до лучепреломлению.

Амілоїдоз лікування


Лікування амілоїдозу, як і його причини, клініка та діагностика залежить від особливостей кожного з його підтипів.
При вторинному амілоїдозі лікування потрібно починати з лікування первинного захворювання а також намагатися заповнити зменшений обсяг функції того чи іншого органу. Так при амілоїдозі нирок призначається особлива дієта. Вона відрізняється малим вмістом білка (на 1 кг маси тіла повинно припадати 08 г білка) і містить у собі високий рівень вуглеводів і вітамінів (особливо велика увага приділяється вітаміну С). Також це практично єдина дієта, в якій дозволяється їсти солодке: мармелад і пастила. Це потрібно для того, щоб підвищити калорійність їжі. Вкрай обмежують вживання білків і солі.
У медикаментозної терапії призначаються препарати-десенсибилизаторы (Димедрол, Супрастин). Для того щоб загальмувати вироблення амілоїду призначаються препарати, які входять в ряд 4-аминохинолинов. Але ці препарати мають побічні реакції при тривалому вживанні. А тому їх призначають в парі з В-вітаміни, Аскорбіновою кислотою і антигістамінними засобами.
Повністю зупинити розвиток амілоїдозу нирок практично неможливо. Але для того щоб загальмувати його прогресування призначаються експериментальні схеми з використанням Унітіолу або Колхіцину.
Щоб поліпшити азотистий обмін призначаються препарати з ряду анаболічних стероїдів. Також для підвищення сили імунної системи використовують імуностимулятори. Вважається, що при високій активності імунна система теж може пригальмувати розвиток амілоїдозу нирок.
При сильному нефротичному синдромі робляться переливання плазми і введення білків-альбумінів, призначають осмотичні діуретики (яскравий приклад Манітол).
Серцеві ураження при амілоїдозі, як і при нирковому його варіанті, вилікувати дуже складно. Основний принцип терапії такою ж, як і при аналогічних ураженнях нирок - максимально загальмувати розвиток хвороби і супутньої серцевої недостатності. Призначаються симптоматичні препарати.
При «небезпечної» слабкості синусового вузла можна провести хірургічну терапію з встановлення штучного водія ритму.
Терапія при амілоїдозі печінки схожа з такою при амілоїдозі нирок.
Вважається, що АА-містить амілоїдоз практично не піддається лікуванню, а AL-містить амілоїдоз, з-за його имунозависимости придушити легше. З цією метою призначаються цитостатики та глюкокортикоїди. При АА-містить амілоїдозі, основною складовою всіх експериментальних схем пригнічення його активності є препарат Колхіцин.
Крім терапевтичних методів лікування іноді застосовуються і хірургічні. Одним з таких є видалення селезінки. Вважається, що вона є одним з головних резервуарів за змістом амилоидного білка при прояві амілоїдозу і її видалення може значно поліпшити стан організму.
Додати коментар