ТЕЛА - лікування, симптоми, невідкладна допомога та профілактика

ТЕЛА - лікування, симптоми, невідкладна допомога та профілактика
ТЕЛА - це гостра серцево-судинна патологія, обумовлена раптової закупоркою легеневої артерії емболом у вигляді тромбу. Найчастіше тромби, обтурирующие гілки легеневої артерії, утворюються в правих відділах серця або венозних судинах великого кола кровообігу і є причиною різкого порушення кровопостачання легеневої тканини.
ТЕЛА має високі показники смертності, причини якої криються у несвоєчасній діагностиці, а також неадекватному лікуванні. Смертність населення від серцево-судинних захворювань займає перше місце, і на частку ТЕЛА доводиться 30% від цього показника.
Летальний результат від ТЕЛА може виникнути не тільки при кардіологічних патологіях, але і в післяопераційному періоді при великих хірургічних втручаннях, під час пологів і великому травматичному пошкодженні.
Ризик ТЕЛА збільшується з віком і існує залежність даної патології від статевої приналежності (захворюваність серед чоловіків у 3 рази більше, ніж серед жінок).
ТЕЛА класифікується по локалізації тромбу в системі легеневих артерій на: масивну (тромб розташований у проекції головного ствола), сегментарную (тромботичні маси в просвіті сегментарних легеневих артерій) і емболію дрібних гілок легеневих артерій.


ТЕЛА причини


Серед причин виникнення ТЕЛА слід зазначити:
- гострий флеботромбоз вен нижніх кінцівок, ускладнений тромбофлебітом (90% випадків);
- илеофеморальный тромбоз;
- захворювання С.С.С. супроводжуються підвищеним тромбоутвореннями в системі легеневої артерії ( ішемічна хвороба серця серцеві вади ревматичного походження, патології серця запальної та інфекційної природи, кардіоміопатії різного генезу);
- миготлива форма аритмії , внаслідок якої виникає утворення тромбу у правому передсерді;
- генералізований сепсис;
- захворювання крові, що супроводжуються порушенням регуляції гемостазу (тромбофилия);
- аутоімунний антифосфоліпідний синдром (підвищений синтез антитіл до фосфоліпідів ендотелію та тромбоцитів, що супроводжується завищеною схильністю до тромбообразованиям).
- малорухливий спосіб життя;
- супутні захворювання, що супроводжуються серцево-судинною недостатністю;
- поєднання постійного прийому діуретичних засобів з недостатнім вживанням рідини;
- прийом гормональних засобів;
- варикозна хвороба нижніх кінцівок, що супроводжується застоєм венозної крові і відзначається створенням умов для тромбоутворення;
- хвороби, що супроводжуються порушенням обмінних процесів в організмі ( цукровий діабет , гіперліпідемія);
- кардіохірургічні операції і інвазивні внутрішньосудинні маніпуляції.
Не всі тромбози ускладнюються тромбоемболією, а тільки флотирующие тромби здатні відриватися від стінки судини і з током крові потрапляти в систему легеневого кровотоку. Найчастіше джерелом таких флотірующіх тромбів є глибокі вени нижніх кінцівок.
В даний час з'явилася генетична теорія виникнення флеботромбоз, який є причиною виникнення ТЕЛА. На користь цієї теорії свідчить розвиток тромбозу в молодому віці і підтверджені епізоди ТЕЛА у родичів пацієнта.


Симптоми ТЕЛА


Ступінь клінічних проявів ТЕЛА залежить від локалізації тромбу і обсягу легеневого кровотоку, відключеного в результаті закупорки.
При пошкодженні не більше 25% легеневих артерій розвивається мала ТЕЛА, при якій функція правого шлуночка зберігається і єдиним клінічним симптомом є задишка.
Якщо має місце обтурація 30-50% легеневих судин, розвивається субмассивная ТЕЛА, при якій з'являються початкові прояви правошлуночкової недостатності.
Яскрава клінічна картина розвивається при виключенні з кровотоку понад 50% легеневих артерій у вигляді порушень свідомості, зниження артеріального тиску аж до розвитку кардіогенного шоку та інших симптомів гострої правошлуночкової недостатності.
У ситуації, коли об'єм уражених легеневих судин перевищує 75%, настає смертельний результат.
По швидкості наростання клінічних симптомів розрізняють 4 варіанти перебігу ТЕЛА:
- блискавичний (смерть настає через кілька хвилин з-за розвитку гострої дихальної недостатності внаслідок закупорки головного стовбура легеневої артерії. Клінічними симптомами є гострий початок на тлі повного благополуччя, кардіалгія, психо-емоційне збудження, виражена задишка, ціаноз шкірних покривів верхньої половини тулуба і голови, набухання вен в області шиї);
- гострий (характеризується швидко наростаючими симптомами дихальної та серцевої недостатності і розвивається за кілька годин. В цей період хворий скаржиться на виражену задишку аж до нападів ядухи, кашель і кровохаркання, виражені загрудинні болі стискаючого характеру з іррадіацією в верхню кінцівку свідчать на користь розвитку інфаркту міокарда );
- підгострий (клінічні прояви наростають протягом кількох тижнів, під час яких утворюється безліч невеликих ділянок інфаркту легені. В цей період спостерігаються підвищення температури до субфебрильних цифр, малопродуктивний кашель, біль у грудній клітці, що підсилюються при рухах та диханні. Всі ці симптоми свідчать про виникнення пневмонії на тлі інфаркту легені);
- хронічний (характеризується частими епізодами повторних емболій і утворенням множинних інфарктів у поєднанні з плевриту. Часто спостерігається безсимптомний перебіг цього варіанту ТЕЛА і на перший план виступають клінічні прояви супутніх патологій серцево-судинної системи).
ТЕЛА не має специфічних клінічних симптомів, характерних для цієї патології, але принциповою відмінністю ТЕЛА від інших захворювань є поява яскравої клінічної картини на тлі повного благополуччя. Однак існують ознаки ТЕЛА, які є у кожного хворого, але ступінь їх прояву різна: почастішання ЧСС, загрудінні болю, тахіпное, кашель з виділенням кров'янистої мокроти, лихоманка, вологі хрипи без чіткої локалізації, колапс, блідість і ціаноз шкірних покривів.
Класичний варіант розвитку ознак ТЕЛА складається з п'яти основних синдромів.
Серцево-судинні синдроми:
- різке падіння артеріального тиску в поєднанні із збільшенням ЧСС, як прояв гострої судинної недостатності;
- різка стискаючий біль за грудиною з іррадіацією в нижню щелепу і верхню кінцівку в поєднанні з ознаками миготливої аритмії, що свідчать про розвиток гострої коронарної недостатності;
- тахікардія , позитивний венний пульс та набухання вен шиї є ознаками розвитку гострого легеневого серця ;
- запаморочення , шум у вухах, порушення свідомості, судомний синдром, блювота, не пов'язана з прийомом їжі, а також позитивні менінгіальні знаки свідчать про розвиток гострої цереброваскулярної недостатності.
Плеврально-легеневі синдроми:
- симптомокомплекс гострої дихальної недостатності проявляється в задишці аж до задухи і вираженому цианозе шкірних покривів;
- наявність сухих свистячих хрипів свідчить про розвиток бронхоспастического синдрому;
- інфільтративні зміни в легенях в результаті виникнення вогнищ інфаркту легеневої тканини проявляються у вигляді підвищення температури тіла, появи кашлю з трудноотделяемой мокротою, болю в грудній клітці на стороні ураження, а також скупченні рідини в плевральних порожнинах. При аускультації легень визначається наявність локальних вологих хрипів та шуму тертя плеври.
Гіпертермічний синдром проявляється в підвищенні температури тіла до 38 градусів протягом 2-12 діб і обумовлюється запальними змінами в легеневій тканині.
Абдомінальний симптомокомплекс проявляється в наявності гострого болю у правому підребер'ї, блювання і відрижки. Його розвиток пов'язаний з парезом кишечника і розтягування капсули печінки.
Імунологічний синдром проявляється в появі уртикароподобной висипання на шкірних покривах і підвищення показників еозинофілів в крові.
ТЕЛА має ряд віддалених ускладнень у вигляді розвитку інфарктів легенів, хронічної легеневої гіпертензії та емболії в системі великого кола кровообігу.


Діагностика ТЕЛА


Всі діагностичні заходи ТЕЛА спрямовані на раннє визначення локалізації тромбу в системі легеневих артерій, діагностику гемодинамічних порушень і обов'язкове виявлення джерела тромбоутворення.
Перелік діагностичних маніпуляцій при підозрі на ТЕЛА досить великий, тому з метою діагностики рекомендовано госпіталізувати пацієнта в спеціалізований судинне відділення.
Обов'язковими діагностичними заходами для раннього виявлення ознак ТЕЛА є:
- ретельне об'єктивне дослідження пацієнта з обов'язковим збором анамнезу захворювання;
- розгорнутий аналіз крові та сечі (з метою визначення запальних змін);
- визначення газового складу крові;
- холтерівське моніторування ЕКГ;
- коагулограма (для визначення здатності згортання крові);
- променеві методи діагностики (рентгенографія органів грудної клітини) дозволяє визначити наявність ускладнень ТЕЛА у вигляді інфаркт-пневмонії або наявності випоту в плевральні порожнини;
- ультразвукове дослідження серця для визначення стану камер серця і наявності тромбів в їх просвіті;
- ангіопульмонографія (дозволяє з точністю визначити не тільки локалізацію, але і розміри тромбу. У місці передбачуваної локалізації тромбу визначається дефект наповнення циліндричної форми, а при повній обтурації просвіту судини відзначається симптом «ампутації легеневої артерії»). Слід враховувати, що дана маніпуляція має ряд побічних реакцій: алергія на введення контрасту, перфорація міокарда, різні форми аритмії, збільшення тиску в системі легеневої артерії і навіть летальний результат з-за розвитку гострої серцевої недостатності ;
- ультразвукове дослідження вен нижніх кінцівок (крім встановлення локалізації тромботичної оклюзії є можливість визначення протяжності і рухливості тромбу);
- контрастна флебографія (дозволяє визначити джерело тромбоемболії);
- комп'ютерна томографія з контрастуванням (тромб визначається у вигляді дефекту наповнення в просвіті легеневої артерії)
- перфузійна сцинтиграфія (оцінюється ступінь насичення легеневої тканини радионуклидными частинками, які вводяться внутрішньовенно перед проведенням дослідження. Ділянки інфаркту легкого характеризуються повною відсутністю радіонуклідних часток);

- визначення рівня кардиоспецифических маркерів (тропонинов) в крові. Підвищені показники тропонинов свідчать про ураження правого шлуночка серця.
При підозрі на ТЕЛА ЕКГ надає істотну допомогу у встановленні діагнозу. Зміни електрокардіографічної картини виявляються вже в перші години виникнення ТЕЛА і характеризуються наступними параметрами:
• Односпрямоване зміщення сегмента RS-T в III і правих грудних відведеннях;
• Одночасна інверсія зубця Т в III, aVF і правих грудних відведеннях;
• Поєднання появи зубця Q в ІІІ відведенні з вираженим зсувом вгору RS-T в III, V1V2 відведеннях;
• Поетапне збільшення ступеня блокади правої гілки пучка Гіса;
• Ознаки гострої перевантаження правого передсердя (збільшення зубця Р у II, III, aVF відведеннях.
Для ТЕЛА характерно швидкий зворотний розвиток змін ЕКГ протягом 48-72 годин.
«Золотим стандартом» діагностики, що дозволяє достовірно встановити діагноз ТЕЛА є поєднання рентгеноконтрастних методів дослідження: ангиопульмонографии і ретроградної илиокаваграфии.
Невідкладної кардіології існує розроблений алгоритм діагностичних заходів, спрямований на своєчасну діагностику і визначення індивідуальної тактики лікування пацієнта. Згідно цього алгоритму весь діагностичний процес ділиться на 3 основних етапи:
? 1 етап проводиться на догоспітальному періоді спостереження за пацієнтом і включає ретельний збір даних анамнезу з виявленням супутніх захворювань, а також об'єктивне дослідження пацієнта, під час якого слід звернути увагу на зовнішній вигляд пацієнта, здійснити перкусію та аускультацію легень і серця. Вже на даному етапі можна визначити важливі ознаки ТЕЛА (ціаноз шкірних покривів, посилення II тону в точці вислуховування легеневої артерії).
? 2 етап діагностики ТЕЛА полягає в проведенні неінвазивних методів дослідження, доступних в умовах будь-якого стаціонару. Електрокардіографія проводиться з метою виключення інфаркту міокарда, який має подібну клінічну картину з ТЕЛА. Всім хворим з підозрою на ТЕЛА показано застосування рентгенографії органів грудної порожнини з метою проведення диференціальної діагностики з іншими захворюваннями легенів, що супроводжуються гострою дихальною недостатністю (ексудативний плеврит, полісегментарною ателектаз, пневмоторакс). У ситуації, коли в процесі обстеження виявлено гострі порушення у вигляді дихальної недостатності і гемодинамічних порушень, хворий переводиться в реанімаційне відділення для подальшого обстеження і лікування.
? 3 етап передбачає застосування більш складних методів дослідження (сцинтиграфії, ангиопульмонографии, допплерографії вен нижніх кінцівок, спіральної комп'ютерної томографії) з метою уточнення локалізації тромбу і можливого його усунення.


Лікування ТЕЛА


В гострому періоді ТЕЛА принциповим питанням у лікуванні пацієнта є збереження життя хворого, а у віддаленому періоді лікування спрямоване на запобігання можливих ускладнень і профілактику повторних випадків ТЕЛА.
Основними напрямками в лікуванні ТЕЛА виступають корекція гемодинамічних порушень, видалення тромботичних мас і відновлення легеневого кровотоку, профілактика рецидивів тромбоемболії.
У ситуації, коли діагностовано ТЕЛА сегментарних гілок, що супроводжується незначними гемодинамічними порушеннями, достатньо проведення антикоагулянтної терапії. Препарати групи антикоагулянтів володіють здатністю зупиняти прогресування наявного тромбозу, а невеликі тромбоэмболы в просвіті сегментарних артерій самостійно лізуються.
В умовах стаціонару рекомендовано застосування низькомолекулярних гепаринів, які позбавлені геморагічних ускладнень, мають високу біодоступність, не впливають на функціонування тромбоцитів і легко дозуються при використанні. Добова доза низькомолекулярних гепаринів ділиться на два прийоми, наприклад Фраксипарин застосовується підшкірно по 1 монодозе до 2 разів на добу. Тривалість гепаринотерапії становить 10 діб, після чого доцільно продовжити антикоагулянтну терапію із застосуванням непрямих антикоагулянтів у таблетованій формі протягом 6 місяців (Варфарин 5 мг 1 раз на добу).
Всім хворим, які приймають антикоагулянтну терапію, слід проводити скринінгове дослідження лабораторних показників:
- аналіз калу на приховану кров;
- показники згортання крові (АЧТЧ щодня на всьому протязі гепаринотерапії). Позитивним ефектом антикоагулянтної терапії вважається збільшення АЧТЧ за порівняно з вихідним показником у 2 рази;
- розгорнутий аналіз крові з визначенням кількості тромбоцитів (показанням до припинення гепаринотерапії є зменшення кількості тромбоцитів більше ніж на 50% від вихідного значення).
Абсолютними протипоказаннями до застосування при ТЕЛА антикоагулянтів непрямої і прямої дії є тяжкі порушення мозкового кровообігу, онкологічні захворювання, будь-яка форма туберкульозу легень, хронічна печінкова і ниркова недостатність у стадії декомпенсації.
Ще одним ефективним напрямком в лікуванні ТЕЛА є тромболітична терапія, але для її застосування повинні бути переконливі свідчення:
- масивна ТЕЛА, при якій має місце виключення з кровотоку більше 50% об'єму крові;
- тяжкі порушення перфузії легень, які супроводжуються вираженою легеневою гіпертензією (тиск в легеневій артерії більше 50 мм.рт.ст.);
- знижена скорочувальна здатність правого шлуночка;
- гіпоксемія у важкій формі.
Препаратами вибору для проведення тромболітичної терапії є: Стрептокіназа, Урокіназа і Альтеплаза за розробленими схемами. Схема застосування Стрептокінази: протягом перших 30 хв вводиться навантажувальна доза, яка становить 250000 ОД, а потім дозу знижують до 100000 ОД на годину протягом 24 годин. Урокіназа призначається в дозі 4400 МО/кг маси тіла протягом 24 годин. Альтеплаза застосовується в дозі 100 мг протягом 2 годин.
Тромболітична терапія ефективна щодо лизирования тромбу і відновлення кровотоку, однак застосування тромболітиків небезпечно із-за ризику виникнення кровотечі. Абсолютними протипоказаннями для застосування тромболітичних засобів є: ранній післяопераційний і післяпологовий період, стійка артеріальна гіпертензія.
Для оцінювання ефективності тромболітичної терапії хворому рекомендується повторне проведення сцинтиграфії та ангіографії, які є скринінговими методами діагностики у даній ситуації.
Існує методика селективного тромболізису, яка передбачає введення тромболітика в закупорену легеневу вену за допомогою катетера, але дана маніпуляція часто супроводжується геморагічними ускладненнями у місці введення катетера.
Після закінчення тромболізису завжди проводиться антикоагулянтна терапія з застосуванням низькомолекулярних гепаринів.
При відсутності ефекту від застосування медикаментозних методів лікування показане застосування оперативного лікування, основною метою якого є видалення ембола та відновлення кровотоку в головному стовбурі легеневої артерії.
Самим оптимальним методом эмболэктомии є виконання операції чрезстернальным доступом в умовах допоміжного веноартериального кровообігу. Емболэктомия виконується методом фрагментації тромбу за допомогою внутрішньосудинного катетера, розташованого в просвіті легеневої артерії.


ТЕЛА невідкладна допомога


ТЕЛА є гострим станом, тому пацієнту потрібна проведення невідкладних лікувальних заходів з надання первинної медичної допомоги:
Забезпечення повного спокою пацієнта і негайне проведення повного комплексу реанімаційних заходів, включаючи кисневу терапію та ШВЛ (при наявності показань).
Проведення антикоагулянтної терапії на догоспітальному етапі (внутрішньовенне введення нефракционированного Гепарину в дозі 10000 ОД разом з 20 мл реополіглюкіну).
Внутрішньовенне введення Но-шпи в дозі 1 мл 2% розчину, Платифилина 1мл 002% розчину Еуфіліну 10 мл 24% розчину. Перед застосуванням Еуфіліну необхідно уточнити ряд моментів: чи немає у пацієнта епілепсії, відсутність ознак інфаркту міокарда, відсутність вираженої артеріальної гіпотензії, відсутність епізодів пароксизмальної тахікардії в анамнезі.
При наявності загрудинної болю стискаючого характеру, показано проведення нейролептаналгезии (внутрішньовенне введення Фентанілу 1 мл 0005% розчину Дроперидола 2 мл 025% розчину).
При наростанні ознак серцевої недостатності рекомендовано внутрішньовенне введення Строфантину 05-07 мл 005% розчину або Корглікону 1мл 006% розчину в поєднанні з 20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Внутрішньовенне введення Новокаїну 10 мл 025% розчину 2 мл Кордіаміну
При наявності ознак стійкого колапсу слід застосувати внутрішньовенно-крапельну інфузію 400 мл Реополіглюкіну з додаванням Преднізолону 2 мл 3% розчину. Протипоказаннями до застосування реополіглюкіну є: органічні ураження сечовидільної системи, що супроводжуються анурією, виражені порушення системи гемостазу, серцева недостатність у стадії декомпенсації.
Виражений больовий синдром є показанням до застосування наркотичного анальгетика Морфіну 1 мл 1% розчину в 20 мл ізотонічного розчину внутрішньовенно. Перед застосуванням морфіну обов'язково необхідно уточнити наявність судомного синдрому у пацієнта в анамнезі.
Після стабілізації стану хворого необхідно в екстреному порядку доставити в кардіохірургічний стаціонар для визначення подальшої тактики лікування.


Профілактика ТЕЛА


Існує первинна та вторинна профілактика ТЕЛА. Первинні профілактичні заходи ТЕЛА спрямовані на запобігання виникнення флеботромбоз в системі глибоких вен нижніх кінцівок: еластична компресія нижніх кінцівок, зменшення тривалості ліжкового режиму і рання активізація пацієнтів в післяопераційному періоді, проведення лікувальної гімнастики з лежачими хворими. Всі ці заходи обов'язково повинні проводитися хворим, які тривало перебувають на стаціонарному лікуванні.
Як компресійної терапії широко застосовується спеціальні «противоэмболические панчохи», виготовлені з медичного трикотажу, і їх постійне носіння в значній мірі знижує ризик розвитку флеботромбоз вен нижніх кінцівок. Абсолютним протипоказанням до застосування компресійного трикотажу є атеросклеротична хвороба судин нижніх кінцівок з вираженим ступенем ішемії і в післяопераційному періоді після проведення операцій з аутодермопластики.
В якості медикаментозної профілактики рекомендовано застосування низькомолекулярних гепаринів хворим, які знаходяться в групі ризику по захворюванню флеботромбозом.
Вторинні профілактичні заходи ТЕЛА застосовуються коли у хворого є ознаки флеботромбоз. У цій ситуації показано застосування прямих антикоагулянтів в лікувальній дозі, а якщо має місце флотуючий тромб у просвіті судини венозного, то слід використовувати хірургічні методи корекції: пликация нижньої порожнистої вени, встановлення кава-фільтрів і тромбэктомии.
Важливим значенням в профілактиці ТЕЛА є модифікація способу життя: усунення можливих факторів ризику, що провокують процеси тромбоутворення, а також підтримання супутніх хронічних захворювань у стадії компенсації.
Для визначення ймовірності розвитку ТЕЛА пацієнтам рекомендується пройти тест з Женевської шкалою, який передбачає відповіді на прості запитання і підсумовування отриманих результатів:
- частота серцевих скорочень більше 95 ударів в хвилину - 5 балів;
- частота серцевих скорочень 75-94 удари на хвилину - 3 бали;
- наявність явних клінічних проявів флеботромбоз глибоких вен нижніх кінцівок (набряклість м'яких тканин, пальпація болюча вени) - 5 балів;
- припущення тромбозу вен нижньої кінцівки (біль тягнучого характеру в однієї кінцівки) - 3 бали;
- наявність достовірних ознак тромбозу в анамнезі - 3 бали;
- проведення інвазивних хірургічних маніпуляцій за останній місяць - 2 бали;
- виділення кров'янистої мокроти - 2 бали;
- наявність онкологічних захворювань - 2 бали;
- вік після 65 років - 1 бал.
Коли сума балів не перевищує 3 йязицірність виникнення ТЕЛА низька, якщо сума балів становить 4-10 слід говорити про помірну йязицірність, а пацієнти з результатом понад 10 балів потрапляють в групу ризику по цій патології і потребують профілактичного медикаментозному лікуванні.
Додати коментар