Миготлива аритмія - лікування, симптоми, форми, причини

Миготлива аритмія - лікування, симптоми, форми, причини
Миготлива аритмія - це форма порушення нормальної скорочувальної діяльності серця, обумовлена дезорганізацією електричної активності передсердь. При миготливій аритмії відзначається різке збільшення частоти скорочень серця до 600 ударів в хвилину, а також невідповідність кількості скорочень передсердь і шлуночків.
Серед всіх можливих типів порушення ритму на частку миготливої аритмії припадає 30%. Основною групою ризику є чоловіки старше 60 років, які страждають органічною патологією серцево-судинної системи. Для розвитку миготливої аритмії також має значення статева приналежність - чоловіки в 17 раз хворіють частіше, ніж жінки.
Постійна миготлива аритмія без проведення адекватної антиаритмічної терапії провокує серйозні порушення діяльності серцево-судинної системи і загрожує розвитком мозкового інсульту і тромбоемболічних ускладнень.


Миготлива аритмія серця


У нормі діяльність серця полягає в його здатності до постійного і регулярного скорочення. Скорочувальна здатність являє собою реакцію м'язової тканини на електричні імпульси, що проходять по так званій «провідній системі серця». Під терміном «нормальний ритм серця» мається на увазі синусовий ритм, так як генерація електричних імпульсів відбувається саме в синусовом сайті. У нормі першими скорочуються волокна передсердь, а потім електричні імпульси проводяться до шлуночків, викликаючи їх миязицільне скорочення.
При виникненні пароксизму миготливої аритмії відбувається неефективне скорочення передсердь, і нагнітання крові в шлуночки здійснюється пасивним способом і в недостатньому обсязі. Таким чином, виникає регулярне відсутність викиду крові в аорту.
При тріпотінні передсердь у шлуночки також надходить недостатній обсяг крові, але відбувається це з іншої причини. При тріпотінні передсердь постійно знаходяться в систолічному стані, тобто практично відсутній діастолічна фаза. Так як передсердя знаходяться в стислому стані, то кров надходить у них в обмеженому обсязі.
Таким чином, при будь-якій формі миготливої аритмії створюються уязика для розвитку ішемічних явищ у всіх органах і системах, що клінічно проявляється мозковими інсультами, ішемічною хворобою серця, гострим коронарним синдромом. Крайнім проявом порушення серцевого викиду є аритмогенный шок.


Миготлива аритмія причини


Найпоширенішими етіологічними чинниками виникнення миготливої аритмії є захворювання серцево-судинної системи: гіпертонічна хвороба, хронічна ішемічна хвороба серця серцеві вади, що виникли внаслідок перенесеної ревматичної хвороби, кардіоміопатії .
Під час проведення кардіохірургічних операцій або/та в ранньому післяопераційному періоді досить часто виникають напади пароксизмальної фібриляції передсердь, і в більшості випадків це проходить без медикаментозного втручання.
Часте вживання кофєїнсодержащих напоїв та лікарських засобів може призвести до розвитку миготливої аритмії, так як кав'ярень має потенціюючу дію на скоротливу здатність серцевого м'яза.
Негативний вплив на серцевий ритм надає систематичне вживання алкоголю, так як викликає алкогольну кардіоміопатію та інтоксикацію.
У людей, які страждають патологією щитовидної залози з супутніми ознаками гіпертиреозу, частота зустрічальності миготливої аритмії становить близько 25%. Цей високий показник зумовлений потенцированным дією катехоламінів на збудливість міокарда передсердь.
При прийомі певних груп лікарських засобів (діуретики, атропін і адреналін) зростає ризик розвитку порушення ритму, так як ці препарати впливають на роботу серця і порушують баланс мікроелементів, що беруть участь у генерації електричних імпульсів.
У молодому віці найбільш частою причиною миготливої аритмії є вроджений пролапс мітрального клапана .
Захворювання, що супроводжуються підйомом температури, провокують збій у функціонуванні вегетативної нервової системи і частішає серцебиття, що може привести до порушень роботи синусового вузла.
Гостра нестача в організмі електролітів призводить до порушень автоматизму і провідної системи міокарда.
Великий вплив на виникнення миготливої аритмії має стан нервової системи. При активності тих або інших ланок нервової системи формуються різні типи аритмії. Існує вагусный і гиперадренергический варіант миготливої аритмії. Перший тип найчастіше зустрічається серед чоловічої половини населення і провокацією нападу є горизонтальне положення під час сну, переїдання і носіння тісного одягу. Другим типом частіше страждають жінки, і відзначається чітка залежність між появою нападу і емоційним напругою.
Існує також ідіопатичний варіант миготливої аритмії, при якому достовірно визначити причину виникнення нападу не вдається. На частку такої форми аритмії припадає 30% випадків.


Миготлива аритмія симптоми


Ступінь клінічних проявів будь-якої форми миготливої аритмії залежить від частоти серцевих скорочень, а також від ступеня дисфункції шлуночків. Бувають випадки, коли людина ніяким чином не відчуває напад фібриляції передсердь, але в більшості ситуацій розвивається розгорнута клінічна симптоматика. Найбільш хворі переносять тахисистолическую форму фібриляції передсердь.
Важко переноситься хворими пароксизмальний тип миготливої аритмії, а при його подальшої трансформації в постійну миготливу аритмію багато пацієнти перестають звертати увагу на симптоматику порушення серцевого ритму.
Найпоширенішими скаргами пацієнтів при виникненні нападу фібриляції передсердь є відчуття прискореного серцебиття, відчуття утрудненого дихання, запаморочення , дискомфорт в області серця, пітливість і внутрішнє тремтіння. Існує чітка залежність між появою цих симптомів і провокуючими чинниками, в ролі яких виступає надмірна фізична активність, психоемоційне збудження, куріння і зловживання алкоголем.
При об'єктивному дослідженні пацієнта звертає на себе увагу різке почастішання пульсу і підвищення артеріального тиску у поєднанні зі слабкістю наповнення пульсу. Аускультативні зміни проявляються неоднаковою звучності I тону.
Напад тріпотіння передсердь проявляється відчуттям прискореного серцебиття, різкою задишкою аж до задухи, пульсацією поверхневих вен в області шиї і дискомфортом за грудиною.
При виникненні миготливої аритмії у хворого з наявним пороком серця на перший план виходять клінічні симптоми серцевої недостатності .
Зазвичай, для правильної постановки діагнозу досить провести об'єктивне обстеження пацієнта з обов'язковою пальпацією пульсу і аускультацией серця, але для того щоб достовірно визначити форму миготливої аритмії необхідно виконати холтерівський моніторинг ЕКГ, при якому є можливість цілодобово контролювати зміни в діяльності серця. Додатковими методами дослідження пацієнта з миготливою аритмією є: ультразвукове дослідження серця (оцінка розмірів серця і стану клапанної системи), аналіз крові на електролітний склад і гормони щитовидної залози.


Миготлива аритмія форми


Нозологічна форма «миготлива аритмія» являє собою комплексне поняття, що включає два основних механізми порушення серцевої діяльності - тріпотіння і фібриляція передсердь. Обидва цих поняття об'єднали, так як вони мають подібну етіологічну природу, клінічні прояви і часто спостерігаються одночасно в одного і того ж хворого.
Принциповою відмінністю цих варіантів аритмії є те, що для фібриляції характерно не координоване скорочення передсердь, в результаті чого виникає неправильний ритм скорочення шлуночків, а при тріпотінні спостерігається лише значне почастішання скорочувальної здатності передсердь і відсутність порушень скорочень шлуночків.
В залежності від частоти серцевих скорочень фібриляція передсердь поділяється на варіанти: нормосистолический (частота серцевих скорочень 60-90 ударів в хвилину, але серцевий ритм неправильний), тахисистолический (поєднання прискореного серцебиття понад 90 ударів на хвилину з неправильним ритмом серцевих скорочень) і брадисистолический (серцевий ритм неправильний і уповільнений - менше 60 ударів на хвилину).
У свою чергу тріпотіння передсердь може бути регулярним, коли кожне друге чи третє скорочення передсердя супроводжується скороченням шлуночків, і нерегулярним, при якому відбувається хаотичне не координоване скорочення передсердь і шлуночків.
При першому епізоді миготливої аритмії має місце вперше виявлена форма фібриляції, якщо ж епізоди повторюються, то такий стан розцінюється, як рецидивуюча форма.
Існують загальноприйняті варіанти перебігу миготливої аритмії: пароксизмальна (тривалість клінічних проявів не перевищує 48 діб, і напад закінчується самостійно), персистуюча (тривалість нападу перевищує 7 діб та потребує купировании з допомогою лікарських засобів та електроімпульсної терапії) і постійна (відновлення нормального синусового ритму неможливо).


Пароксизмальна миготлива аритмія


Першими ознаками миготливої аритмії у пацієнта найчастіше є пароксизмальна форма фібриляції передсердь, яка може в подальшому переходити в постійну форму. Час переходу пароксизмальної форми в постійну залежить від індивідуальних особливостей організму і стану серцевого м'яза.
Пароксизм миготливої аритмії являє собою раптово виник напад прискореного серцебиття, супроводжується слабкістю, задишкою, блідістю шкірних покривів, відчуття внутрішнього тремтіння і надмірною пітливістю. При тахисистолической формі часто у хворих виникає короткочасна втрата свідомості в результаті порушення мозкового кровообігу. Перераховані вище симптоми виникають після впливу на організм провокуючих чинників (надмірна фізична активність, куріння, стрес) або на фоні повного благополуччя. Перші епізоди пароксизмальної аритмії короткочасні і не потребують у медикаментозної корекції.
Часто повторювані напади, погіршують якість життя пацієнта й супроводжуються тромболітичними ускладненнями потребують антиаритмическом лікуванні, яке полягає не тільки в купировании нападу, але і систематичному прийомі антиаритмічних засобів і препаратів для корекції частоти серцевих скорочень.
Пароксизмальна форма миготливої аритмії небезпечна своїми ускладненнями, серед яких найпоширенішими є: кардіогенний шок з різким падінням артеріального тиску, гостра серцева недостатність і набряк легенів , порушення коронарного і мозкового кровообігу, асистолія і тромбоемболія, яка розвивається у протягом двох діб після початку нападу фібриляції.
Купірування нападу пароксизмальної миготливої аритмії здійснюється методом внутрішньовенного введення Новокаїнаміду (15 мг/кг), Верапамілу (015 мг/кг) або Дигоксину (025 мг), а при відсутності ефекту від медикаментозної терапії застосовується метод черезстравохідної електростимуляції передсердь.


Миготлива аритмія лікування


Всі лікувальні заходи з надання допомоги пацієнтам з нападами миготливої аритмії спрямовані на купірування клінічних проявів, а також на профілактику можливих ускладнень, тим самим знижуючи ризик летального результату.

Показання для термінової госпіталізації хворого в стаціонар є: вперше виявлений епізод миготливої аритмії, не купирующийся напад пароксизмальної миготливої аритмії, виникнення ускладнень і побічних реакцій внаслідок застосування лікарських засобів, поєднання постійної форми миготливої аритмії з серцевою недостатністю і високою тахікардією .
Лікування епізодів фібриляції передсердь дотримуються двох головних методик: відновлення правильного синусового ритму серцевої діяльності або відновлення контролю над частотою серцевих скорочень при збереженій фібриляції передсердь. Кожен з цих методів має не тільки переваги, але і недоліки. Недоліком першого варіанту є прояв у хворого побічних реакцій на введення лікарських засобів, а також ризик виникнення тромбоемболій. При контролі над ЧСС із збереженням фібриляції передсердь хворі потребують тривалої антикоагулянтної терапії.
У ситуації, коли напад фібриляції передсердь не супроводжується клінічними проявами і є випадковою знахідкою під час планового обстеження пацієнта, необхідно дотримуватися вичікувальної тактики протягом 72 годин, при цьому необхідно постійно контролювати показники гемодинаміки. У більшості випадків такі напади миготливої аритмії проходять самостійно. У цей період очікування достатньо призначити хворому заспокійливу терапію.
Відновлення синусового ритму здійснюється методом застосування антиаритмічних груп лікарських засобів та електричної кардиоверсии. Слід враховувати, що відновлення ритму при неконтрольованих показниках ЧСС, недоцільно.
Для зниження частоти серцевих скорочень застосовуються різні препарати групи при миготливої аритмії: В-адреноблокатори (Пропраналол внутрішньовенно в дозі 015 мг/кг, Атенолол 50 мг per os), антагоністи кальцію (Верапаміл внутрішньовенно 015 мг/кг, Аміодарон добова доза 800 мг у таблетованій формі), серцеві глікозиди (Дигоксин внутрішньовенно 025 мг).
На тлі проведеної антиаритмічної терапії обов'язково проводиться контроль згортання крові і при необхідності застосовуються антикоагулянти (Ацетилсаліцилова кислота 365 мг на добу)
Для відновлення нормального синусового ритму кращим є застосування Пропафенону і Хінідину (навантажувальна доза становить 300-600 мг), однак слід враховувати, що вони можуть провокувати збільшення частоти серцевих скорочень в результаті переходу фібриляції передсердь у тріпотіння. Широко застосовується Прокаїнамід в дозі 5-15 мг/кг внутрішньовенно крапельно для відновлення ритму.
Другим по ефективності купірування нападу пароксизмальної миготливої аритмії після Хінідину є Ритмилен. Необхідно дотримуватися певну навантажувальну систему застосування даного антиаритмічного засобу: початковою дозою є 02 г, через годину здійснюється електрокардіографічний контроль і при відсутності позитивних результатів, хворому дають кожну годину по 01 г, таким чином, доводячи дозу до 1 р. Абсолютними протипоказаннями для застосування Рітмілен є: глаукома і аденома передміхурової залози.
При виникненні нападу миготливої аритмії у хворого, який страждає застійною серцевою недостатністю, препаратом вибору є Аміодарон (навантажувальна доза становить 800-2000 мг на добу). Істотною перевагою цього препарату є його здатність контролювати ритм скорочення шлуночків, що дуже важливо при такій формі миготливої аритмії, як фібриляція передсердь.
Показаннями для проведення електричної кардиоверсии є ряд факторів:
- поєднання пароксизмальної фібриляції передсердь з гострим коронарним синдромом;
- виникнення нападу миготливої аритмії на фоні вираженої артеріальної гіпотензії і прогресуючих явищах серцевої недостатності;
- відсутність позитивного ефекту від застосування лікарських засобів;
- індивідуальна непереносимість антиаритмічних препаратів або наявність протипоказань до їх застосування;
- наявні позитивні результати від застосування кардиоверсии в анамнезі.
Існують абсолютні протипоказання до застосування електричної кардиоверсии, які можуть призвести до ускладнень і навіть летального результату: інфекційні захворювання в гострому періоді, передозування серцевих глікозидів, серцева недостатність у стадії декомпенсації.
Перед проведенням електричної кардиоверсии в плановому порядку необхідно підготувати пацієнта до маніпуляції: за п'ять днів до передбачуваної кардиоверсии слід відмінити діуретики і серцеві глікозиди, для профілактики гіпокаліємії призначається внутрішньовенне введення суміші, що містить калій, інсулін і глюкозу, застосування аміодарону в дозі не менше 800 мг на добу, застосування антикоагулянтної терапії, здійснення премедикації (Промедол 1 мл 2% розчину в поєднанні з Атропіном 1 мл 01% розчину підшкірно).
Для проведення кардиоверсии важливе значення має правильне розташування електродів - перший в проекції верхівкового поштовху, другий в проекції другого міжребер'я по парастернальній лінії праворуч. Потужність першого розряду повинна становити 100 Дж, а при відсутності позитивного ефекту її необхідно збільшити до 360 Дж.
Після успішного купірування нападу фібриляції передсердь рекомендується проводити підтримуючу антиаритмічну терапію, тобто підібрати ефективну дозу антиаритмічного препарату, який пацієнт буде приймати щодня. Іноді для попередження рецидивів миготливої аритмії достатньо приймати один антиаритмічний препарат, але при наявної супутньої серцевої патології рекомендується комплексний підхід до лікування з застосуванням декількох препаратів різних груп. Можна підбирати антиаритмічний засіб, базуючись на суб'єктивних відчуттях пацієнта, але існує більш ефективний спосіб підбору препарату при лікуванні миготливої аритмії. Для цього застосовується серійне тестування лікарського засобу при черезстравохідною стимуляцією передсердь. Тобто штучно створюються напади аритмії і визначають дозу препарату, здатну ефективно усувати прояви нападу. Якщо жоден з препаратів не виявляється ефективним, хворому рекомендується хірургічне лікування миготливої аритмії.
Існує також ефективний хірургічний метод лікування миготливої аритмії, який застосовується при поганій переносимості нападів пароксизмальної фібриляції передсердь, рефрактерності до антиаритмічної лікарської терапії і при рецидивуванні тромбоемболій. Основними методиками оперативного лікування є: катетерна абляція та імплантація кардіостимулятора.
Катетерна абляція являє собою малоінвазивну операцію, в ході якої хірург роз'єднує зрощені волокна, які є джерелом порушення ритму, з допомогою катетера (лазерного, електричного або холодового).
Кардіостимулятор являє собою апарат для штучного генерування імпульсу, який має невеликі розміри і розташовується безпосередньо під шкірою. Носіння кардіостимулятора вимагає дотримання низки умов: хворий не повинен знаходитися поблизу електроприладів, пацієнту протипоказано проведення інструментальних методів обстеження, заснованих на використанні магнітних полів (магнітно-резонансна томографія).
Ефективність лікування постійної форми фібриляції передсердь залежить від корекції частоти серцевих скорочень і утримання її на нормальному рівні (не більш 90 ударів в хвилину). Основними групами препаратів для контролю ЧСС у даній ситуації є: блокатори кальцієвих каналів, В-адреноблокатори і серцеві глікозиди.
Добова доза Дигоксину становить 0125-0375 мг per os і сферою його застосування є постійна форма фібриляції передсердь у поєднанні з застійною серцевою недостатністю.
В-адреноблокатори (Пропранолол в добовій дозі 80 мг і Метопролол 25-500 мг) призначаються хворим зі стійкою артеріальною гіпертензією, ішемічною хворобою серця у поєднанні з постійною формою фібриляції.
Антагоністи кальцію (Верапаміл 120-360 мг на добу) ефективні при фібриляції передсердь, що виникає на тлі бронхообструктивного синдрому і при цукровому діабеті .
В даний час найбільш ефективним і зручним у застосуванні противорецидивным антиаритмічним препаратом є Аміодарон. У зв'язку з його повільною елімінацією з організму необхідно дотримуватися певну схему застосування, яка передбачає початковий прийом у високих дозах, а подальше застосування в підтримуючій дозі: на першому тижні застосування добова доза становить 06 мг, на другому тижні достатньої добовою дозою стає 04 мг, а підтримуюча доза становить 02 мг. Самим небезпечним побічним ефектом від прийому Аміодарону є фиброзирующий пульмоніт, розвиток якого вважається прямим показанням для відміни препарату.
Велике значення в лікуванні миготливої аритмії має так звана етіотропна терапія, яка передбачає лікування захворювання, яке стало причиною виникнення порушення ритму (оперативне лікування серцевих вад, корекція тиреотоксикозу ).
Пароксизмальна форма миготливої аритмії характеризується вираженими проявами вегетативної дисфункції, у зв'язку з чим виникає необхідність застосування психотропних препаратів під час нападу: Діазепам - 5мг, Нозепам - 10 мг.
Народна медицина пропонує свої ефективні рецепти з профілактики нападів миготливої аритмії, серед яких найпоширенішими є: відвари калини та насіння кропу, а також спиртова настоянка з деревію. Всі ці рецепти сприяють не тільки нормалізації серцевого ритму, але і підтримання артеріального тиску на нормальному рівні.
Для приготування калинового відвару необхідно 200 гр. калини проварити в такому ж об'ємі води протягом 20 хвилин і дати настоятися близько 12 годин, після чого приймати замість чаю двічі на добу по 100 мл Відвар з насіння кропу готується подібним способом в пропорції 1 частина насіння на 3 частини окропу. Приймати відвар необхідно 3 рази на добу перед їжею по 50 мл
Для приготування спиртової настойки деревію необхідно 500 гр. аптечного збору залити 500 мл спирту і дати настоятися протягом 10 діб у прохолодному місці в закупореному скляному посуді. Приймати настоянку необхідно вранці натщесерце по 1 ч.л.
Велику допомогу в профілактиці рецидивів миготливої аритмії надає дотримання дієти, розробленої дієтологами спеціально для цієї категорії хворих. До заборонених продуктів відносяться: міцний кава, алкогольні напої, чорний шоколад і солодощі. Рекомендується щоденне вживання таких продуктів харчування, як: сухофрукти, цитрусові, горіхи, журавлина і рослинні масла.
Прогноз при миготливій аритмії може бути сприятливим, за уязика правильного підбору антиаритмічного препарату і систематичному його прийманні, а також при задовільному стані міокарда шлуночків. Протирецидивна терапія є довічною і єдиним показанням для відміни антиаритмічного препарату є поява побічних реакцій або відсутність ефекту від застосування. У цій ситуації рекомендується госпіталізація хворого в стаціонар для підбору антиаритмічного лікування під постійним контролем показників інструментальних та лабораторних методів дослідження.
Додати коментар