Шлуночкова екстрасистолія - лікування, градація, симптоми

Шлуночкова екстрасистолія - лікування, градація, симптоми
Шлуночкова екстрасистолія - це один з видів аритмій, які являють собою передчасні, що виникли поза чергою, скорочення шлуночків. Для шлуночкової екстрасистолії характерне відчуття порушень роботи серця у вигляді збоїв, слабкості, кружляння голови, болів ангінозного характеру і нестачі повітря. Цей вид аритмії встановлюється після прослуховування серця, електрокардіограми і моніторування за Холтером. А для лікування позачергового скорочення шлуночків використовують препарати седативної дії, бета-адреноблокатори та антиаритмічні засоби.
Шлуночкові екстрасистолії складають майже 62% від всіх экстрасистолических аритмій. Дане порушення серцевого ритму є наслідком передчасного збудження серцевого м'яза, яке виходить з волокон Пуркіньє і пучка Гіса.
На підставі результатів ЕКГ дана форма серцевого скорочення, представляючи поодинокі екстрасистоли, визначається у 5% здорових молодих людей, а при проведенні добового моніторування - практично у половини обстежених. Крім того, така аритмія останнім часом почала різко збільшуватися з віком.


Шлуночкова екстрасистолія причини


Етіологічними чинниками виникнення даного позачергового скорочення шлуночків є відсутність серцевих захворювань органічного походження, так і їх наявність. Для першого випадку характерні стресові ситуації, паління, вживання алкоголю, кави, чаю, які підвищують активність адреналової і симпатичної системи. Але у більшості здорових людей екстрасистоли з'являються без особливо видимих причин.
Однак, незважаючи на те, що характерна форма аритмічних скорочень виникає на тлі багатьох серцевих уражень органічного характеру, однією з найголовніших причин виникнення шлуночкової екстрасистолії все ж вважається ІХС . При проведенні моніторування протягом доби така аритмія відзначається у 90% пацієнтів.
На виникнення скорочень шлуночків впливають наявні у хворих на гострі коронарні синдроми, особливо перенесений інфаркт міокарда . Серед поширених причин шлуночкової екстрасистолії можна виділити перикардит і міокардит , кардіоміопатії і збільшене в розмірах серце, якому у своєму розвитку сприяють гіпертрофія серцевого м'яза, шлуночків і СН. Крім того, екстрасистоли даного виду аритмії часто виявляються при патології мітрального клапана.
Також характерними причинами в освіті позачергового скорочення шлуночків не останню роль відіграють фактори ятрогенного характеру, а саме передозування при прийомі серцевих глікозидів, бета-адреностимулятов, а іноді і мембраностимулирующих препаратів антиаритмічної дії, особливо якщо є серцеві патології органічного походження.


Шлуночкова екстрасистолія симптоми


Така форма позачергового серцевого скорочення шлуночків може протікати безсимптомно або з відчуттями завмирання серця або удару у вигляді поштовху в результаті посиленого скорочення постекстрасистолічного походження. При цьому суб'єктивні відчуття не мають характерної вираженості і не перебувають у залежності від ЧСС і причини виникнення екстрасистол. При часто виникає шлуночкової екстрасистолії у хворих з тяжкими формами серцевих патологій іноді з'являється слабкість; біль, як при ангіні ; може крутитися голова і не вистачати повітря для дихання.
На момент обстеження іноді виявляють виражену пресистолическую пульсацію вен в області шиї, що виникає при черговій систоли передсердя праворуч на тлі закритого тристулкового клапана в результаті характерного передчасного скорочення шлуночків. Ця пульсація називається венозної пульсацією Корригана. При цьому пульс на артерії практично не прощупується, має досить довгу паузу, яка виникає після повної паузи компенсаторного властивості.
А ось виникнення миготливої аритмії сприяють часті форми екстрасистолії та групові. Крім того, у багатьох пацієнтів важко визначити пульс. Це пояснюється його дефіцитом. При прослуховуванні серця, перший тон змінює свій звук у зв'язку з неодночасними скороченням передсердь і шлуночків, а також коливань інтервалу Р-Q. Крім того, ці скорочення позачергово характеризуються розщеплення другого тону.
До основних ЕКГ ознаками шлуночкової екстрасистолії можна віднести появу позачергового передчасного зміни на електрокардіограмі шлуночкового комплексу QRS. Крім того, цей комплекс значно збільшений в розмірах і деформований; є неузгодженість екстрасистоли в розташуванні Т-зубця та сегмента RS-Т по відношенню до основного комплексу QRS; відсутній Р-зубець перед шлуночковою екстрасистолією, а також присутня, після характерною екстрасистоли шлуночків, абсолютна пауза компенсаторного характеру.
Шлуночкова екстрасистолія іноді характеризується різним клінічним перебігом і таким же прогнозуванням, які будуть залежати від наявних серцевих патологій органічного характеру, форми прояву і вираженому ступені порушень серцевої м'язи шлуночків.
Однак є докази, що позачергові серцеві скорочення в шлуночках, навіть найбільш часті і складні, з відсутністю у пацієнтів структурних патологій С.С.С., особливо не впливають на прогнозування цього стану. А ось при наявних серцевих ураженнях органічного генезу, дані форми аритмічних скорочень, істотно підвищують відсоток розвитку раптової смерті внаслідок серцевих захворювань та летальності загального характеру, що викликають стійке прояв тахікардії шлуночків та їх фібриляції.


Градація шлуночкової екстрасистолії


Здорове серце працює автоматично, тобто в певний момент в кардиомиоцитах з'являється збудливий імпульс, який в подальшому передається серцевому м'язі міокарда. Але коли в ньому відбуваються різні зміни або дрібновогнищевий крупноочагового характеру, то спостерігається повторне введення імпульсу і тому міокард піддається кількаразового порушення.
В серцевому м'язі самою уразливою частиною вважається лівий шлуночок, так як тут досить часто з'являються дистрофічні зміни і склеротичні ураження після ІХС або інфаркту. Тому позачергові екстрасистоли набагато частіше розвиваються саме в ЛШ, у той час як правий шлуночок менш схильний таким змінам. Звідси можна зробити висновок, що шлуночкова екстрасистолія - це позачергове скорочення серця, завдяки розташованому в шлуночку эктопическому імпульсу. Тому запуск повторного порушення, розташованого в перегородці між шлуночками або на його стінці, відбувається з допомогою вогнища re-entry. А це означає, що вогнище збудження може утворитися в будь-якій частині ЛШ і стати причиною шлуночкової екстрасистолії.
Для прогностичного оцінювання таких шлуночкових екстрасистол використовують класифікацію Lown і Wolf, за якою виділяють п'ять класів градацій даної аритмії. До першого класу належить одинично виникає шлуночкова екстрасистолія з ЧСС менше тридцяти у годину. Тому такий вид аритмії вважається безпечним і практично нормою, якщо у людини немає в наявності серцевої патології.
До другого класу належать поодинокі екстрасистоли, які також утворюються в шлуночках з частотою, що перевищує тридцять в годину. Ця аритмія кілька більш значуща, але дуже рідко проявляється якими наслідками.
Для третього класу характерні поліморфні форми позачергового серцевого скорочення шлуночків, що відрізняються в різних відведеннях електрокардіограми. У випадку повторюваних епізодів характерної форми аритмії призначають спеціалізоване лікування.
У четвертому класі (А) спостерігаються парні серцеві скорочення, такі послідовно, тобто поспіль. У четвертому класі (Б) - групові аритмії, які характеризуються повторенням поспіль трьох або п'яти екстрасистол в шлуночках.
І для п'ятого класу притаманні ранні форми аритмій або «R на T». Крім того, з третього по п'ятий клас шлуночкові екстрасистолії вважаються високим ступенем градації, які здатні призвести до тахікардії шлуночків і шлуночкової фібриляції, а це може стати причиною зупинки серця і летального результату.
А от значимість позачергового серцевого скорочення шлуночків низькою градації визначається наявністю деяких симптомів, які виникають при цих екстрасистолах. Іноді при кожному другому ударі розвивається дана форма аритмії, а хворий при цьому це не відчуває. А от коли екстрасистола з'являється всього два або три рази на годину, пацієнт може відчувати себе дуже погано, аж до втрати свідомості. Тому наскільки певна форма позачергового серцевого скорочення шлуночків небезпечна для життя вирішується строго індивідуально для кожного пацієнта.


Шлуночкова екстрасистолія ЕКГ


Даний вид аритмії зустрічається і при наявності серцевих захворювань органічного характеру і без них. Щодо проведення добового моніторування за Холтером, шлуночкова екстрасистолія спостерігається у 60% обстежуваних. І при відсутньою серцевої патології не має характерного впливу на прогноз аритмії.

Після перенесеного інфаркту міокарда шлуночкова екстрасистолія у своєму поширенні становить 80%. При цьому часті і парні екстрасистоли характеризуються підвищеним летальним результатом. Однак ці форми даної аритмії не відносяться до істотних факторів ризику на відміну від низької фракції викиду ЛШ.
На електрокардіограмі шлуночкова екстрасистолія являє собою позачергові широкі деформовані комплекси QRS, не мають попередні зубці Р. А інтервал між зчепленими комплексами може носити постійний характер. Крім того, при його зміні серцевих скорочень з загальним дільником, говорять про шлуночкової формі парасистолії. При даній аритмії екстрасистоли виходять з вогнища збудження, який не надходять імпульси синусового вузла.
Шлуночкова екстрасистолія може проявлятися поодинокими серцевими скороченнями, а також повторюватися послідовно (бігемінія), кожним другим комплексом QRS у вигляді трігемінія або третім у вигляді квадригеминии.
Дві поспіль виникають аритмії, називаються парними, а більше трьох при частоті 100 в хвилину - шлуночковою тахікардією або нестійкою формою. Крім того, шлуночкова екстрасистолія може мати однакову або різну форму, тобто характеризується мономорфной або поліморфної екстрасистолією.
В основному позачергові імпульси не проводяться в передсердя і не розряджають синусовий вузол, тому виникають імпульси здатні привести до порушення шлуночки в результаті їх рефрактерності. Саме це і стає причиною виникнення на тлі шлуночкової екстрасистолії повної компенсаторної паузи, тобто утворюється інтервал між экстрасистолическими зубцями R, до і після, рівними інтервалу RR. В результаті позачергового імпульсу на передсердя, у вигляді ретроградних зубців Р, може розрядитися синусовий вузол і пауза компенсаторного характеру стане неповною.
В деякі моменти імпульс до предсердиям підлягає блокуванню в АВ-вузлі, а це подовжує інтервал PQ або сприяє випаданню наступного комплексу QRS. Дане подовження постекстрасистолічного інтервалу PQ пояснюється проявом прихованої форми ретроградного проведення в атріовентрикулярний вузол.
У тих випадках, коли після шлуночкової екстрасистолії не утворюється компенсаторна пауза, то з'являється интерполированная або вставочная форма аритмії.


Шлуночкова екстрасистолія лікування


Основні цілі лікування шлуночкової екстрасистолії полягають у тому, щоб зменшити неприємні відчуття, викликані серцевими скороченнями і попередити пароксизми стійкої форми ЖТ або фібриляції шлуночків .
У тому випадку, якщо необхідно зменшити тільки неприємні відчуття, хворі підлягають емпіричне лікування, яке орієнтується на самопочуття пацієнтів. Як правило, думки про призначення лікування шлуночкової екстрасистолії, що протікає без симптомів, дещо суперечливі. Застосування антиаритмічних препаратів для терапії складних форм аритмій без характерною симптоматичної картини, можна тільки у разі потенційної небезпеки даного стану і ймовірного надання користі від цих лікарських засобів. Крім того, практично сорока відсоткам пацієнтам в результаті побічних ефектів антиаритмічних препаратів, доводиться відмовлятися від даних коштів. Однією з небезпек прийому антіарітміков вважається їх аритмогенное властивість, що спостерігається у 10% пацієнтів.
В основному шлуночкова екстрасистолія при відсутності серцевої патології органічного походження не підвищує ризик утворення раптової смерті. Хоча при зниженій скоротливості ЛШ йязицірність формування стійкої шлуночкової екстрасистолії дещо збільшується, а прогнозування цієї аритмії щодо раптово виникає смерті незначне.
У пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда і отримували лікування у вигляді Енкаїніду або Флекаїніду, зазначалося успішне усунення шлуночкових екстрасистол, але супроводжувалося підвищеною летальністю майже в чотири рази на відміну від прийому Плацебо. Тому, враховуючи ці дані, емпіричне лікування антиаритмічними препаратами не рекомендується.
А ось показаннями до госпіталізації є вперше виявлені шлуночкові екстрасистолії і несприятлива, за прогнозами, форма аритмії.
Для призначення спеціалізованого лікування обов'язково враховують клас градації позачергового серцевого скорочення шлуночків, наявні серцеві патології, характер дисфункції серцевого м'яза і вираженість даного порушення, які стають потенційно фатальними для шлуночкової екстрасистолії і летального результату.
Хворим без наявності симптоматичних ознак кардіальної аномалії навіть при високих градацій за Ст. Lown не призначають певного лікування. Тому треба зуміти пояснити хворому, що аритмія може бути доброякісною, при якій рекомендується дієта, збагачена калієм, за винятком нікотину, алкоголю, кави і міцних сортів чаю, а у випадках гіподинамії необхідно підвищити фізичну активність. Саме з таких заходів і починають лікувати безсимптомну форму шлуночкової екстрасистолії. І тільки тоді, коли вони виявляться неефективними, приступають до призначення медикаментозних засобів.
Для лікування таких пацієнтів до препаратів першого ряду, відносяться кошти седативної дії (наприклад, Діазепам або фітопрепарати) та бета-адреноблокатори. Значну кількість хворих вони надають позитивний ефект за рахунок зменшених серцевих скорочень під впливом седативних препаратів і зниженою сили постекстрасистолічного скорочення.
Як правило, призначення бета-адреноблокаторів починають з Пропранола (Анаприлін, Обзидан) в малих дозах, а в разі необхідності їх збільшують, контролюючи при цьому частоту серцевих скорочень. У деякої категорії хворих шлуночкової екстрасистолії в той момент, коли зменшується частота ритму, збільшується кількість екстрасистол. А ось при наявності брадикардії в результаті, як наслідок підвищеного тонусу парасимпатичного відділу ВНС, особливо у молодих людей, що застосовують для лікування шлуночкової екстрасистолії препарати беладони та Итропиум.
А в дуже рідкісних випадках, при неефективному лікуванні седативними препаратами, а також щоб відкоригувати тонус ВНС і при порушеному самопочуття пацієнтів вдаються до призначення Дизопіраміду, Новокаїнаміду, Хінідину, Мексилетину, Пропавенона і Флекаїніду. Крім того, дані мембраностабілізуючі засоби на відміну від бета-адреноблокаторів володіють значущістю побічних явищ, тому їх бажано уникати у своїх призначеннях, якщо це можливо. Також седативні препарати і адреноблокатори добре застосовуються для лікування даної форми аритмії з характерною симптоматикою на тлі пролапсу мітрального клапана . А застосування антиаритмічних препаратів першого класу в даному випадку також прийнятно тільки при сильно порушене самопочутті.
При часто протікає шлуночкової екстрасистолії монотопной форми, яка стійка до медикаментозного лікування, або у разі неможливості прийому препаратів антиаритмічної дії в поєднанні з поганим прогнозуванням або непереносимість лікарських засобів, призначають внутрішньосерцевої ЕФІ та РЧА серця.
Додати коментар